Rup­tur Pe­ri­neum Ting­kat 1-2

No. ICPC-​2 : W92 Com­pli­ca­ted la­bour/de­li­very li­ve­birth

No. ICD-10 : O70.0 First de­gree pe­ri­neal la­ce­ra­tion du­ring de­li­very

Ting­kat Ke­mam­puan 4A

Ma­sa­lah Ke­se­hatan

Rup­tur pe­ri­neum ada­lah su­atu kon­disi ro­bek­nya pe­ri­neum yang ter­jadi pada per­sa­linan per­va­gi­nam. Di­per­ki­ra­kan le­bih dari 85% wa­nita yang me­la­hir­kan per­va­gi­nam meng­a­lami rup­tur pe­ri­neum spon­tan, yang 60%- 70% di an­tar­a­nya mem­bu­tuh­kan pen­ja­hitan (Sleep dkk, 1984; Mc­Can­dlish dkk,1998). Angka mor­bi­di­tas me­ning­kat se­i­ring de­ngan pe­ning­katan de­ra­jat rup­tur.

Ha­sil Anam­ne­sis (Sub­je­ctive)

Ge­jala Kli­nis Per­da­rahan per­va­gi­nam

Eti­o­logi dan Fak­tor Ri­siko

Rup­tur pe­ri­neum umum­nya ter­jadi pada per­sa­linan, di­mana:

a. Ke­pala ja­nin ter­lalu ce­pat la­hir

b. Per­sa­linan ti­dak di­pim­pin se­ba­gai­mana mes­ti­nya

c. Se­be­lum­nya pada pe­ri­neum ter­da­pat ba­nyak ja­ringan pa­rut

d. Pada per­sa­linan de­ngan dis­to­sia bahu

e. Par­tus per­va­gi­nam de­ngan tin­dakan

Pada li­tera­tur lain di­ka­ta­kan fak­tor ri­siko rup­tur pe­ri­neum.

Ta­bel 14.13: Fak­tor re­siko rup­ture pe­ri­neum Fak­tor ri­siko rup­tur pe­ri­neum

Known risk fa­ctors Nu­li­para Mak­ro­so­mia

Per­sa­linan de­ngan in­stru­men ter­u­tama for­sep

Mal­pre­sen­tasi

Mal­po­sisi se­perti ok­si­put pos­te­rior Dis­to­sia bahu

Rip­tur pe­ri­neum se­be­lum­nya Ling­kar ke­pala yang le­bih be­sar

Sug­ges­ted risk fa­ctors Pe­ning­katan usia Et­nis

Sta­tus nut­risi Anal­ge­sia epi­du­ral

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan Pe­nun­jang Se­der­hana (Ob­je­ctive)

Pe­me­rik­saan fi­sik

Pada pe­me­rik­saan fi­sik da­pat di­te­mu­kan ada­nya:

a. Ro­bekan pada pe­ri­neum,

b. Per­da­rahan yang ber­si­fat ar­te­rial atau yang ber­si­fat me­rem­bes,

c. Pe­me­rik­saan co­lok du­bur, un­tuk me­ni­lai de­ra­jat  ro­bekan pe­ri­neum

Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang: -

Pe­ne­gakan Di­ag­nos­tik (As­sess­ment)

Di­ag­no­sis Kli­nis

Di­ag­no­sis da­pat di­te­gak­kan ber­da­sar anam­ne­sis dan pe­me­rik­saan fi­sik yang da­pat di­la­ku­kan.

Kla­si­fi­kasi rup­tur pe­ri­neum di­bagi men­jadi 4 de­ra­jat:

a. De­ra­jat I

Ro­bekan ter­jadi ha­nya pada se­la­put len­dir va­gina de­ngan atau tanpa me­nge­nai ku­lit pe­ri­neum. Bi­asa ti­dak perlu di­la­ku­kan pen­ja­hitan.

b. De­ra­jat II

Ro­bekan me­nge­nai se­la­put len­der va­gina dan otot pe­ri­nea trans­ver­sa­lis, te­tapi ti­dak me­li­bat­kan ke­ru­sakan otot sfing­ter ani.

c. De­ra­jat III

Ro­bekan me­nge­nai pe­ri­neum sam­pai de­ngan otot sfing­ter ani de­ngan pem­ba­gian se­ba­gai ber­i­kut:

IIIa. Ro­bekan< 50% sfing­ter ani eks­terna

IIIb. Ro­bekan > 50% sfing­ter ani ek­terna

IIIc. Ro­bekan juga me­li­puti sfing­ter ani in­terna

A C

B D

Gam­bar 14. 5 Rup­tur Pe­ri­neum dan Sfing­ter Ani

Sfing­ter ani yang in­tak (di­tun­juk oleh tanda pa­nah A) ter­li­hat le­bih je­las pada pe­me­rik­saan re­c­tal to­u­che (B); Ro­bekan par­sial se­pan­jang sfing­ter ani eks­terna (C); Ro­bekan pe­ri­neum de­ra­jat 3b de­ngan sfing­ter ani yang in­tak (In­ter­nal anal sphin­cter/IAS). Sfing­ter ani eks­terna (External anal sphin­cter/EAS) di­je­pit oleh for­seps Al­lis. Per­ha­ti­kan per­be­daan warna IAS yang le­bih pu­cat di­ban­ding­kan EAS (D).

d. De­ra­jat IV

Ro­bekan me­nge­nai pe­ri­neum sam­pai de­ngan otot sfing­ter ani dan mu­kosa rek­tum.

Pe­na­ta­lak­sa­naan Kom­pre­hen­sif (Plan)

Pe­na­ta­lak­sa­naan Non Me­di­kan­tosa

a. Meng­hin­dari atau me­ngu­rangi de­ngan men­jaga ja­ngan sam­pai da­sar­pang­gul di­da­hu­lui oleh ke­pala ja­nin de­ngan ce­pat.

b. Ke­pala ja­nin yang akan la­hir ja­ngan di­tahan ter­lam­pau kuat dan lama, ka­rena akan me­nye­bab­kan as­fik­sia dan per­da­rahan da­lam teng­ko­rak ja­nin, dan me­le­mah­kan otot-​otot dan fa­sia pada da­sar pang­gul ka­rena di­re­gang­kan ter­lalu lama.

Me­di­ka­men­tosa

a. Pe­na­ta­lak­sa­naan far­ma­ko­lo­gis

Do­sis tung­gal se­fa­lo­spo­rin go­longan II atau III da­pat di­be­r­i­kan in­tra­vena se­be­lum per­ba­ikan di­la­ku­kan (un­tuk rup­tur pe­ri­neum yang be­rat).

b. Ma­na­je­men Rup­tur Pe­ri­neum:

1. Alat-​alat yang di­bu­tuh­kan un­tuk me­la­ku­kan per­ba­ikan ja­lan la­hir

· Ret­ra­ctor__We­is­lan­der’s

· For­ceps gigi (fine & strong)

· Ne­edle hol­der (small and large)

· For­ceps Al­lis (4)

· For­ceps ar­teri (6)

· Gun­ting Mit­zem­baum

· Gun­ting pe­mo­tong ja­hitan

· Spe­ku­lum Sims

· Retrak­tor din­ding sam­ping da­lam va­gina

· For­ceps pe­me­gang kasa

2. bahan-​bahan yang di­per­lu­kan un­tuk per­ba­ikan ja­lan la­hir.

· Tam­pon

· Ka­pas be­sar

· Po­vi­don Io­dine

· Li­do­cain 1% (un­tuk rup­tur pe­ri­ne­um­de­ra­jat I-II)

· Be­nang cat­gut / Asam po­li­gli­ko­lik (Dexon, Da­vid&Geck Ltd, UK) / Po­li­glak­tin 910 (Vi­cryl, Et­hi­con Ltd, Edin­burgh, UK)

Rup­tur pe­ri­neum ha­rus se­gera di­per­ba­iki un­tuk me­mi­ni­ma­li­sir ri­siko per­da­rahan, edema, dan in­feksi. Ma­na­je­men rup­tur pe­ri­neum un­tuk masing-​masing de­ra­jat­nya, an­tara lain se­ba­gai ber­i­kut :

Ro­bekan pe­ri­neum de­ra­jat 1

Ro­bekan ting­kat I me­nge­nai mu­kosa va­gina dan ja­ringan ikat, ti­dak perlu di­la­ku­kan pen­ja­hitan.

Pen­ja­hitan ro­bekan pe­ri­neum de­ra­jat 2

a. Si­ap­kan alat dan ba­han.

b. Pas­ti­kan pa­sien ti­dak me­mi­liki alergi ter­ha­dap Lig­no­kain atau obat-​obatan se­je­nis

c. Sun­tikan 10 ml Lig­no­kain 0.5% di ba­wah mu­kosa va­gina, di ba­wah ku­lit pe­ri­neum dan pada otot-​otot pe­ri­neum. Ma­sukan ja­rum pads ujung la­se­rasi do­rong ma­suk se­pan­jang luka meng­i­kuti ga­ris tem­pat ja­rum ja­hit­nya akan ma­suk atau ke­luar.

d. Tunggu 2 me­nit. Ke­mu­dian area de­ngan for­sep hingga pa­sien ti­dak me­ra­sa­kan nyeri.

e. Ja­hit mu­kosa va­gina se­cara je­lu­jur de­ngan be­nang 2-0, li­hat ke da­lam luka un­tuk me­nge­ta­hui le­tak otot­nya (pen­ting un­tuk men­ja­hit otot ke otot agar ti­dak ada rongga di da­lam­nya).

f. Cari­lah la­pisan sub­ku­tis per­sis di­ba­wah la­pisan ku­lit, lan­jut­kan de­ngan ja­hitan sub­ku­ti­ku­ler kem­bali ke­a­tas va­gina, akhiri de­ngan sim­pul mati pada ba­gian da­lam va­gina.

g. Po­tong ke­dua ujung be­nang dan ha­nya si­sa­kan masing-​masing 1 cm.

h. Jika ro­bekan cu­kup luas dan da­lam, la­ku­kan co­lok du­bur dan pas­ti­kan ti­dak ada ba­gian rek­tum ter­ja­hit.

CA­TATAN_: As­pi­rasi pen­ting un­tuk me­ya­kin­kan sun­tikan lig­no­kain ti­dak ma­suk da­lam pem­bu­luh da­rah. Jika ada da­rah pada as­pi­rasi, pin­dah­kan ja­rum ke tem­pat lain. As­pi­rasi kem­bali. Ke­jang dan ke­ma­tian da­pat ter­jadi jika lig­no­kain di­be­r­i­kan le­wat pem­bu­luh da­rah (in­tra­vena)._

Gam­bar A Pen­ja­hitan Mu­kosa Gam­bar B Pen­ja­hitan Otot

Gam­bar C Pen­ja­hitan Ku­lit

Gam­bar 14.6  Pen­ja­hitan Luka Pe­ri­neum Ting­kat 2

Pen­ja­hitan ro­bekan pe­ri­neum de­ra­jat 3

a. Per­ba­ikan ro­bekan ha­rus di­la­ku­kan ha­nya oleh dok­ter yang su­dah di­la­tih se­cara for­mal (atau da­lam su­per­visi) me­nge­nai per­ba­ikan sfing­ter ani pri­mer.

Per­ba­ikan ha­rus di­la­ku­kan di ka­mar ope­rasi de­ngan pen­ca­ha­yaan yang baik, per­a­latan yang me­ma­dai, dan kon­disi asep­tik.

1. Anes­tesi umum atau re­gi­o­nal (spi­nal, epi­du­ral, kau­dal) men­jadi anal­ge­sik dan pe­le­mas otot yang ber­man­faat da­lam eva­lu­asi lu­as­nya ro­bekan.

2. Lu­as­nya ro­bekan ha­rus di­e­va­lu­asi me­la­lui pe­me­rik­saan va­gina dan rek­tal yang berhati-​hati.

3. Jika ter­da­pat ke­bi­ngungan da­lam me­nen­tu­kan de­ra­jat trauma maka de­ra­jat yang le­bih tinggi yang ha­rus di­pi­lih. Pada ka­sus yang ja­rang di­te­mui, tipe ro­bekan "but­ton­hole" ter­i­so­lasi da­pat ter­jadi di rek­tum tanpa me­nye­bab­kan ke­ru­sakan sfing­ter ani.

b. Di­per­ba­iki se­cara trans­va­gi­nal meng­gu­na­kan ja­hitan in­ter­rup­ted

de­ngan be­nang Vi­cryl.

2. Un­tuk me­ngu­rangi ri­siko fis­tula rek­to­va­gi­nal per­sis­ten, se­la­pis ja­ringan perlu di­si­sip­kan di­an­tara rek­tum dan va­gina. (De­ngan ap­rok­si­masi fa­sia rek­to­va­gi­nal).

3. Ko­los­tomi di­in­di­ka­si­kan ha­nya jika ter­da­pat ro­bekan be­sar yang men­ca­pai da­sar pel­vis atau ter­da­pat kon­ta­mi­nasi fe­ses pada luka.

Pen­ja­hitan ro­bekan pe­ri­neum de­ra­jat 4

a. Epi­tel ani yang meng­a­lami ro­bekan di­per­ba­iki de­ngan ja­hitan in­ter­rup­ted meng­gu­na­kan be­nang Vi­cryl 3/0 dan di­sim­pul di da­lam lu­men ani.

Per­ba­ikan epi­tel ani se­cara sub­ku­ti­ku­lar me­la­lui pen­de­katan trans­va­gi­nal juga di­ke­ta­hui me­mi­liki ke­e­fek­tifan yang sama jika sim­pul ter­mi­na­l­nya ter­i­kat de­ngan baik.

b. Otot sfing­ter di­per­ba­iki de­ngan 3/0 PDS dyed su­tu­res.

1. Be­nang mo­no­fi­la­men di­per­caya da­pat me­ngu­rangi ri­siko in­feksi di­ban­ding­kan de­ngan be­nang brai­ded.

2. Be­nang mo­no­fi­la­men non-​absorbable se­perti ni­lon atau Pro­lene (pol­y­prop­y­lene) di­pi­lih oleh be­be­rapa dok­ter be­dah ko­lo­rek­tal da­lam per­ba­ikan se­kun­der ro­bekan sfing­ter.

3. Be­nang non-​absorbable da­pat me­nye­bab­kan ab­ses pada ja­hitan (ter­u­tama pada sim­pul) dan ujung ta­jam ja­hitan da­pat me­nye­bab­kan ke­ti­dak­nya­manan.

4. Ab­sorpsi sem­purna PDS le­bih lama dari Vi­cryl dan ke­ku­atan ten­sil­nya ber­ta­han le­bih lama dari Vi­cryl.

5. Un­tuk me­ngu­rangi per­pin­dahan ja­hitan, ujung ja­hitan ha­rus di­po­tong pen­dek dan ter­tupi oleh mus­ku­lus pe­ri­nei su­per­fi­si­a­lis.

6. Se­buah RCT me­nun­juk­kan ti­dak ada per­be­daan mor­bi­di­tas ter­kait ja­hitan meng­gu­na­kan be­nang Vi­cryl dan PDS pada 6 minggu post par­tum.

c. Sfing­ter ani in­terna ha­rus di­i­den­ti­fi­kasi dan jika meng­a­lami ro­bekan ha­rus di­per­ba­iki se­cara ter­pi­sah dari sfing­ter ani eks­terna.

1. Sfing­ter ani in­terna tam­pak pu­cat se­perti da­ging ikan men­tah se­dang­kan sfing­ter ani eks­terna ber­warna le­bih te­rang, se­perti da­ging me­rah.

2. Ujung-​ujung otot yang ro­bek di­je­pit de­ngan for­sep Al­lis dan per­ba­ikan end-​to-​end di­la­ku­kan de­ngan ja­hitan in­ter­rup­ted atau mat­ras meng­gu­na­kan PDS 3/0.

d. Sfing­ter ani eks­terna ha­rus di­i­den­ti­fi­kasi dan di­je­pit de­ngan for­sep Al­lis ka­rena sfing­ter ini cen­de­rung meng­ke­rut ke­tika ro­bek.

1. Se­te­lah itu, otot di­pi­sah­kan dari le­mak is­khi­o­a­nal meng­gu­na­kan gun­ting Mit­zem­baum.

2. Ujung-​ujung ro­bekan sfing­ter ani eks­terna ke­mu­dian di­ja­hit meng­gu­na­kan tek­nik over­lap de­ngan be­nang PDS 3/0.

3. Tek­nik over­lap akan me­nye­bab­kan area kon­tak otot men­jadi le­bih luas di­ban­ding­kan de­ngan tek­nik end-​to end.

4. Wa­nita de­ngan per­ba­ikan sfing­ter ani eks­terna se­cara end- to-​end di­ke­ta­hui da­pat te­tap kon­ti­nen te­tapi me­mi­liki ri­siko yang le­bih tinggi un­tuk meng­a­lami in­kon­ti­nen­sia pada usia yang le­bih lan­jut.

5. Jika ope­ra­tor ti­dak fa­mi­liar de­ngan tek­nik over­lap atau sfing­ter ani eks­terna ha­nya ro­bek se­ba­gian (de­ra­jat 3a/3b) maka per­ba­ikan end-​to-​end ha­rus di­la­ku­kan meng­gu­na­kan 2-3 ja­hitan mat­ras, se­perti pada per­ba­ikan sfing­ter ani in­terna.

e. Se­te­lah per­ba­ikan sfing­ter, pe­ri­neal body perlu dir­e­kon­struksi agar da­pat mem­per­ta­han­kan sfing­ter ani yang te­lah di­per­ba­iki.

1. Pe­ri­neum yang pen­dek da­pat me­nye­bab­kan sfing­ter ani men­jadi le­bih ren­tan ter­ha­dap trauma da­lam ke­la­hiran per va­gi­nam ber­i­kut­nya.

2. Ku­lit va­gina ha­rus di­ja­hit dan ku­lit pe­ri­neum di­aprok­si­masi de­ngan ja­hitan sub­ku­ti­ku­lar meng­gu­na­kan be­nang Vi­cryl 3/0.

f. Pe­me­rik­saan rek­to­va­gi­nal ha­rus di­la­ku­kan un­tuk me­mas­ti­kan per­ba­ikan te­lah sem­purna dan me­mas­ti­kan bahwa se­lu­ruh tam­pon atau ka­pas te­lah di­ke­lu­ar­kan.

g. Ca­tatan yang leng­kap me­nge­nai te­muan dan per­ba­ikan ha­rus di­buat.

Jika ti­dak ter­da­pat te­naga yang kom­pe­ten pa­sien di­ru­juk ke fa­si­li­tas pe­la­yanan ke­se­hatan se­kun­der yang me­mi­liki dok­ter spe­si­a­lis ob­stet­rik dan gi­ne­ko­logi.

Kon­se­ling dan Edu­kasi

Mem­be­ri­kan in­for­masi ke­pada pa­sien dan su­ami, me­nge­nai, cara men­jaga ke­ber­sihan da­e­rah va­gina dan se­ki­tar­nya se­te­lah di­la­ku­k­an­nya pen­ja­hitan di da­e­rah pe­ri­neum, ya­itu an­tara lain:

a. Men­jaga pe­ri­neum se­lalu ber­sih dan ke­ring.

b. Hin­dari peng­gu­naan obat-​obatan tra­di­si­o­nal pada pe­ri­neum.

c. Cuci pe­ri­ne­um­nya de­ngan sa­bun dan air ber­sih yang meng­a­lir 3 sam­pai 4 kali per­hari.

d. Kem­bali da­lam se­minggu un­tuk me­me­riksa pe­nyem­buhan lu­ka­nya. Ibu ha­rus kem­bali le­bih awal jika ia meng­a­lami de­mam atau me­nge­lu­ar­kan ca­iran yang ber­bau bu­suk dari da­e­rah lu­ka­nya atau jika da­e­rah ter­se­but men­jadi le­bih nyeri.

Kri­te­ria Ru­jukan

Kri­te­ria tin­dakan pada Fa­si­li­tas Pe­la­yanan ting­kat per­tama ha­nya un­tuk Luka Pe­ri­neum Ting­kat 1 dan 2. Un­tuk luka pe­ri­neum ting­kat 3 dan 4 di­ru­juk ke fa­si­li­tas pe­la­yanan ke­se­hatan se­kun­der.

Per­a­latan

a. Lampu

b. Kassa ste­ril

c. Sa­rung ta­ngan ste­ril

d. He­cting set

e. Be­nang ja­hit cat­gut

f. La­bo­ra­to­rium se­der­hana pe­me­rik­saan da­rah ru­tin dan go­longan da­rah.

Prog­no­sis

Prog­no­sis umum­nya bo­nam.

Re­fe­rensi

a. Ke­men­te­rian Ke­se­hatan RI dan WHO. Buku Saku Pe­la­yanan Ke­se­hatan Ibu di Fa­si­li­tas Ke­se­hatan Da­sar dan Ru­jukan. Ja­karta: Ke­men­te­rian Ke­se­hatan RI. 2013. (Ke­men­te­rian Ke­se­hatan Re­pub­lik In­do­ne­sia, 2013)

b. Pri­ya­tini T, Ocvi­yanti D, Ke­mal A. Ilmu Be­dah Da­sar Ob­stetri dan Gi­ne­ko­logi. Bina Pus­taka.2014 (Pri­ya­tini, et al., 2014)

c. Cun­ning­ham, F.G. Le­veno, K.J. Bloom, S.L. Ha­uth, J.C. Ro­use,

D.J. Spong, C.Y. Wil­li­ams Ob­ste­ctrics. 23rdEd. McGraw-​Hill. 2009.(Cun­ning­ham, et al., 2009)

d. Wikn­josas­tro, H. Ilmu Be­dah Ke­bi­danan. Ed 1 Ja­karta: Ya­ya­san Bina Sar­wono Pra­wi­ro­hardjo. 2007: Hal 170-6 (Pra­wi­ro­hardjo, et al., 2010).