Lewati ke konten utama

Per­da­rahan Post Par­tum / Pen­da­rahan Pas­ca­sa­lin

ICPC : W17 Post par­tum ble­e­ding

ICD-10 : 072.1 Ot­her Im­me­di­ate Postpar­tum ha­e­mo­rr­hage

Ting­kat Ke­mam­puan 3B

Ma­sa­lah Ke­se­hatan

Per­da­rahan post par­tum (PPP) ada­lah per­da­rahan yang ma­sif yang ber­a­sal dari tem­pat im­plan­tasi pla­senta, ro­bekan pada ja­lan la­hir, dan ja­ringan se­ki­tar­nya dan me­ru­pa­kan sa­lah satu pe­nye­bab ke­ma­tian ibu di­sam­ping per­da­rahan ka­rena ha­mil ek­to­pik dan abor­tus. De­fi­nisi per­da­rahan post par­tum ada­lah per­da­rahan pasca per­sa­linan yang me­le­bihi 500 ml se­te­lah bayi la­hir atau yang ber­po­tensi meng­ganggu he­mo­di­na­mik ibu. Ber­da­sar­kan saat ter­ja­di­nya, PPP da­pat di­bagi men­jadi PPP pri­mer dan PPP se­kun­der. PPP pri­mer ada­lah per­da­rahan post par­tum yang ter­jadi da­lam 24 jam per­tama se­te­lah per­sa­linan dan bi­a­sa­nya di­se­bab­kan oleh ato­nia uteri, ro­bekan ja­lan la­hir, dan sisa se­ba­gian pla­senta. Se­men­tara PPP se­kun­der ada­lah per­da­rahan per­va­gi­nam yang le­bih ba­nyak dari nor­mal an­tara 24 jam hingga 12minggu se­te­lah per­sa­linan, bi­a­sa­nya di­se­bab­kan oleh sisa pla­senta.

Ke­ma­tian ibu 45% ter­jadi pada 24 jam per­tama se­te­lah bayi la­hir, 68-73% da­lam satu minggu se­te­lah bayi la­hir, dan 82-88% da­lam dua minggu se­te­lah bayi la­hir.

Ha­sil Anam­ne­sis (Sub­je­ctive)

Ke­luhan dan ge­jala utama

a. Per­da­rahan se­te­lah me­la­hir­kan

b. Le­mah

c. Lim­bung

d. Ber­ke­ri­ngat­di­ngin

e. Meng­gi­gil

f. Pu­cat Fak­tor Ri­siko

Per­da­rahan post par­tum me­ru­pa­kan kom­pli­kasi dari 5-8% ka­sus per­sa­linan per­va­gi­nam dan 6% dari ka­sus SC.

a. Fak­tor ri­siko pre­na­tal:

  1. Per­da­rahan se­be­lum per­sa­linan

  2. So­lu­sio pla­senta

  3. Pla­senta pre­via

  4. Ke­ha­milan ganda

  5. Pre­ek­lampsia

  6. Kho­ri­o­am­ni­o­ni­tis

  7. Hi­d­ram­nion

  8. IUFD

  9. Ane­mia (Hb< 5,8)

  10. Mul­ti­pa­ri­tas

  11. Mi­oma da­lam ke­ha­milan

  12. Gang­guan fak­tor pem­be­kuan dan

  13. Ri­wa­yat per­da­rahan se­be­lum­nya serta obe­si­tas

b. Fak­tor ri­siko saat per­sa­linan per­va­gi­nam:

  1. Kala tiga yang me­man­jang

  2. Epi­si­o­tomi

  3. Dis­to­sia

  4. La­se­rasi ja­ringan lu­nak

  5. In­duksi atau aug­men­tasi per­sa­linan de­ngan ok­si­to­sin

  6. Per­sa­linan de­ngan ban­tuan alat (for­seps atau va­kum)

  7. Sisa pla­senta, dan bayi be­sar (>4000 gram)

c. Fak­tor ri­siko per­da­rahan se­te­lah SC :

  1. In­sisi ute­rus kla­sik

  2. Am­ni­o­ni­tis

  3. Pre­ek­lampsia

  4. Per­sa­linan ab­nor­mal

  5. Anes­te­sia umum

  6. Par­tus pre­term dan postterm Pe­nye­bab di­be­da­kan atas:

a. Per­da­rahan dari tem­pat im­plan­tasi pla­senta

  1. Hi­po­toni sam­pai ato­nia uteri

· Aki­bat anes­tesi

· Dis­tensi ber­le­bihan (ge­meli,anak be­sar,hi­d­ram­nion)

· Par­tus lama,par­tus ka­sep

· Par­tus pre­si­pi­ta­tus/par­tus ter­lalu ce­pat

· Per­sa­linan ka­rena in­duksi ok­si­to­sin

· Mul­ti­pa­ri­tas

· Ri­wa­yat ato­nia se­be­lum­nya

  1. Sisa pla­senta

· Ko­ti­le­don atau se­la­put ke­tu­ban ter­sisa

· Pla­senta su­sen­tu­ri­ata

· Pla­senta akre­ata, in­kre­ata, per­kre­ata.

b. Per­da­rahan ka­rena ro­bekan

  1. Epi­si­o­tomi yang me­le­bar

  2. Ro­bekan pada pe­ri­nium, va­gina dan ser­viks

  3. Rup­tura uteri

c. Gang­guan ko­a­gu­lasi

  1. Trom­bo­fi­lia

  2. Sin­drom HELLP

  3. Pre-​eklampsi

  4. So­lutio pla­senta

  5. Ke­ma­tian ja­nin da­lam kan­dungan

  6. Em­boli air ke­tu­ban

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan Pe­nun­jang Se­der­hana (Ob­je­ctive)

Pe­me­rik­saan Fi­sik

a. Ni­lai tanda-​tanda syok: pu­cat, ak­ral di­ngin, nadi ce­pat, te­kanan da­rah ren­dah.

b. Ni­lai tanda-​tanda vi­tal: nadi> 100x/me­nit, per­na­fasan hi­per­p­nea, te­kanan da­rah sis­to­lik<90 mmHg, suhu.

Pe­me­rik­saan ob­stet­rik:

a. Per­ha­ti­kan­kon­traksi, le­tak, dan kon­sis­tensi ute­rus

b. La­ku­kan pe­me­rik­saan da­lam un­tuk me­ni­lai ada­nya: per­da­rahan, ke­u­tuhan pla­senta, tali pu­sat, dan ro­bekan di­da­e­rah­va­gina.

Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang

a. Pe­me­rik­saan da­rah ru­tin: ter­u­tama un­tuk me­ni­lai ka­dar Hb< 8 gr%.

b. Pe­me­rik­saan go­longan da­rah.

c. Pe­me­rik­saan waktu per­da­rahan dan waktu pem­be­kuan da­rah (un­tuk me­nying­kir­kan pe­nye­bab gang­guan pem­be­kuan da­rah).

Pe­ne­gakan Di­ag­nos­tik_(As­sess­ment)_ Di­ag­no­sis Kli­nis

Per­da­rahan post par­tum bu­kan­lah su­atu di­ag­no­sis akan te­tapi su­atu ke­ja­dian yang ha­rus di­cari pe­nye­bab­nya:

a. PPP ka­rena ato­nia uteri

b. PPP ka­rena ro­bekan ja­lan la­hir

c. PPP ka­rena sisa pla­senta

d. PPP aki­bat re­ten­sio pla­senta

e. PPP aki­bat rup­tura uteri

f. PPP aki­bat in­ver­sio uteri

g. Gang­guan pem­be­kuan da­rah Kom­pli­kasi

a. Syok

b. Ke­ma­tian

Ta­bel 14.11 Pe­nye­bab per­da­rahan pada post par­tum

NoGe­jala dan tandaPe­nye­bab****yang ha­rus di­pi­kir­kan
1.· Per­da­rahan se­gera se­te­lah anak la­hir · Ute­rus ti­dak ber­kon­traksi dan lem­bekAto­nia Uteri
2.· Per­da­rahan se­gera · Da­rah se­gar yang meng­a­lir se­gera se­te­lah bayi la­hirRo­bekan Ja­lan La­hir
3· Pla­senta be­lum di­la­hir­kan da­lam 30 me­nit se­te­lah ke­la­hiran bayiRe­ten­sio Pla­senta
NoGe­jala dan tandaPe­nye­bab****yang ha­rus di­pi­kir­kan
4.· Pla­senta atau se­ba­gian se­la­put (me­ngan­dung pem­bu­luh da­rah) ti­dak leng­kap · Per­da­rahan da­pat mun­cul 6-10 hari post par­tum di­ser­tai sub­in­vo­lusi ute­rusSisa Pla­senta
5.· Per­da­rahan se­gera (Per­da­rahan in­tra ab­do­mi­nal dan dari atau per­va­gi­nam) · Nyeri pe­rut yang he­bat · Kon­traksi yang hi­langRup­tura Uteri
6.· Fun­dus Uteri ti­dak te­raba pada pal­pasi ab­do­men · Lu­men va­gina ter­isi massa · Nyeri ri­ngan atau be­ratIn­ver­sio uteri
7.· Per­da­rahan ti­dak ber­henti, en­cer, ti­dak ter­li­hat gum­palan se­der­hana · Ke­ga­galan ter­ben­tuk­nya gum­palan pada uji pem­ben­tukan da­rah se­der­hana · Ter­da­pat fak­tor pre­dis­po­sisi : so­lu­sio pla­centa, ke­ma­tian ja­nin da­lam ute­rus, ek­lampsia, em­boli air ke­tu­banGang­guan pem­be­kuan da­rah

Pe­na­ta­lak­sa­naan Kom­pre­hen­sif (Plan)

Pe­na­ta­lak­sa­naan Pe­na­ta­lak­sa­naan Awal

· Se­gera me­mang­gil ban­tuan tim

· Ni­lai sir­ku­lasi, ja­lan na­pas, dan per­na­pasan pa­sien.

· Bila me­ne­mu­kan tanda-​tanda syok, la­ku­kan pe­na­ta­lak­sa­naan syok.

Gam­bar 14. 3 Ta­ta­lak­sana awal per­da­rahan pas­ca­sa­lin de­ngan Pen­de­katan Tim

a. Ber­i­kan ok­si­gen.

b. Pa­sang in­fus in­tra­vena de­ngan ka­nul ber­u­kuran be­sar (16 atau 18) dan mu­lai pem­be­rian ca­iran kris­ta­loid (NaCl 0,9% atau Ringer Lak­tat atau Ringer Ase­tat) se­suai de­ngan kon­disi ibu.

Ta­bel 14.12 Jum­lah ca­iran in­fus peng­ganti ber­da­sar­kan per­ki­raan vo­lume ke­hi­langan da­rah

Pe­ni­laian Kli­nisVo­lume Per­da­raha n (% dari vo­lume to­tal da­rah)Per­ki­raan Ke­hi­langan Da­rah (ml) (vo­lume da­rah ma­ter­nal 100ml/kgBB)Jum­lah Ca­iran In­fus Kris­ta­loid Peng­ganti (2-3 x Jum­lah Ke­hi­langan Da­rah)
Te­kanan Da­rah Sis­to­lik (mmHg)Fre­ku­ensi NadiPer­fusi Ak­ral
120 100 <080x/mnt 100x/mnt >120x/m ntHa­ngat Pu­cat Di­ngin<10% ±15% ±30%<600 ml (asumsi be­rat ba­dan 60 kg) 900 ml 1800 ml- 2000-3000 ml 3500-5500 ml
<60-70>140x/m nt hingga tak te­rabaBa­sah±50%3000 ml6000-9000 ml

c. La­ku­kan peng­a­wasan te­kanan da­rah, nadi, dan per­na­pasan ibu.

d. Pe­riksa kon­disi ab­do­men: kon­traksi ute­rus, nyeri te­kan, pa­rut luka, dan tinggi fun­dus uteri.

e. Pe­riksa ja­lan la­hir dan area pe­ri­neum un­tuk me­li­hat per­da­rahan dan la­se­rasi (jika ada, mi­sal: ro­bekan ser­viks atau ro­bekan va­gina).

f. Pe­riksa ke­leng­kapan pla­senta dan se­la­put ke­tu­ban.

g. Pa­sang ka­te­ter Fol­ley un­tuk me­man­tau vo­lume urin di­ban­ding­kan de­ngan jum­lah ca­iran yang ma­suk.

Ca­tatan_:_ pro­duksi urin nor­mal 0.5-1 ml/kgBB/jam atau se­ki­tar 30 ml/jam).

h. Jika ka­dar Hb< 8 g/dl ru­juk ke la­yanan se­kun­der (dok­ter spe­si­a­lis obgyn).

i. Jika fa­si­li­tas ter­se­dia, am­bil sam­pel da­rah dan la­ku­kan pe­me­rik­saan: ka­dar he­mo­glo­bin (pe­me­rik­saan he­ma­to­logi ru­tin) dan peng­go­longan ABO.

j. Ten­tukan pe­nye­bab dari per­da­rah­an­nya (li­hat ta­bel 14.11) dan la­ku­kan ta­ta­lak­sana spe­si­fik se­suai pe­nye­bab.

Pe­na­ta­lak­sa­naan Lan­jutan :

a. Ato­nia uteri

  1. La­ku­kan pe­mi­jatan ute­rus.

  2. Pas­ti­kan pla­senta la­hir leng­kap.

  3. Ber­i­kan 20-40 unit Ok­si­to­sin da­lam 1000 ml la­rutan NaCl 0,9%/ Ringer Lak­tat de­ngan ke­ce­patan 60 te­tes/me­nit dan 10 unit IM.

  4. Lan­jut­kan in­fus ok­si­to­sin 20 unit da­lam 1000 ml la­rut­an­NaCl 0,9%/Ringer Lak­tat de­ngan ke­ce­patan 40 te­tes/me­nit hingga per­da­rahan ber­henti.

  5. Bila ti­dak ter­se­dia Ok­si­to­sin atau bila per­da­rahan ti­dak ber­henti, ber­i­kan Er­go­met­rin 0,2 mg IM atau IV (lam­bat), da­pat di­i­kuti pem­be­rian 0,2 mg IM se­te­lah 15 me­nit,

dan­pe­m­be­rian 0,2 mg IM/IV (lam­bat) se­tiap 4 jam bila di­per­lu­kan. Ja­ngan ber­i­kan le­bih dari 5 do­sis (1 mg).

  1. Jika per­da­rahan ber­lan­jut, ber­i­kan 1 g asam tra­nek­sa­mat IV (bo­lus se­lama 1 me­nit, da­pat di­u­l­ang se­te­lah 30 me­nit).

  2. La­ku­kan pa­sang kon­dom ka­te­ter atau kom­presi bi­ma­nual in­ter­nal se­lama 5 me­nit.

  3. Si­ap­kan ru­jukanke fa­si­li­tas pe­la­yanan ke­se­hatan se­kun­der se­ba­gai an­ti­si­pasi bila per­da­rahan ti­dak ber­henti.

Perlu Di­i­ngat :

Ja­ngan ber­i­kan le­bih dari 3 li­ter la­rutan in­tra­vena yang me­ngan­dung ok­si­to­sin.

Ja­ngan ber­i­kan er­go­met­rin ke­pada ibu de­ngan hi­per­tensi be­rat/ti­dak ter­kon­trol, pen­de­rita sa­kit jan­tung dan pe­nya­kit pem­bu­luh da­rah tepi.

Gam­bar14.4 Kom­presi Bi­ma­nual In­ter­nal dan Kom­presi Bi­ma­nual

Eks­ter­nal pada ato­nia uteri

b. Ro­bekan Ja­lan La­hir

Rup­tura Pe­ri­neum dan Ro­bekan Din­ding Va­gina

  1. La­ku­kan eks­plo­rasi un­tuk meng­i­den­ti­fi­kasi sum­ber per­da­rahan.

  2. La­ku­kan iri­gasi pada tem­pat luka dan ber­sih­kan de­ngan an­ti­sep­tik.

  3. Hen­ti­kan sum­ber per­da­rahan de­ngan klem ke­mu­dian ikat­de­ngan be­nang yang da­pat di­se­rap.

  4. La­ku­kan pen­ja­hitan (li­hat Ma­teri Luka Pe­ri­neum Ting­kat 1 dan 2)

  5. Bila per­da­rahan ma­sih ber­lan­jut, ber­i­kan 1 g asam­tra­nek­sa­mat IV (bo­lus se­lama 1 me­nit, da­pat di­u­l­ang se­te­lah 30 me­nit).

c. Ro­bekan Ser­viks

  1. Pa­ling se­ring ter­jadi pada ba­gian la­te­ral ba­wah kiri dan­kanan dari por­sio

  2. Si­ap­kan ru­jukan ke fa­si­li­tas pe­la­yanan ke­se­hatan se­kun­der

d. Re­ten­sio Pla­senta

  1. Ber­i­kan 20-40 unit ok­si­to­sin da­lam 1000 ml la­rut­an­NaCl 0,9% atau Ringer Lak­tat de­ngan ke­ce­patan 60 te­tes/me­nit dan 10 unit IM. Lan­jut­kan in­fus ok­si­to­sin 20 unit da­lam 1000 ml la­rut­an­NaCl 0,9% atau Ringer Lak­tat de­ngan ke­ce­patan 40 te­tes/me­nit hingga per­da­rahan ber­henti.

  2. La­ku­kan ta­rikan tali pu­sat ter­ken­dali.

  3. Bila ta­rikan tali pu­sat ter­ken­dali ti­dak ber­ha­sil, la­ku­kan pla­senta ma­nual se­cara hati-​hati.

  4. Ber­i­kan an­ti­bi­o­tika pro­fi­lak­sis do­sis tung­gal (Am­pi­si­lin 2 g IV DAN Met­ro­ni­da­zol 500 mg IV).

  5. Se­gera atasi atau ru­juk ke fa­si­li­tas yang le­bih leng­kap bila ter­jadi kom­pli­kasi per­da­rahan he­bat atau in­feksi

e. Sisa Pla­senta

  1. Ber­i­kan 20-40 unit ok­si­to­sin da­lam 1000 ml la­rutan NaCl 0,9% atau Ringer Lak­tat de­ngan ke­ce­patan 60 te­tes/me­nit dan 10 unit IM. Lan­jut­kan in­fus Ok­si­to­sin 20 unit da­lam 1000 ml la­rutan NaCl 0,9% atau Ringer Lak­tat de­ngan ke­ce­patan 40m te­tes/me­nit hingga pen­da­rahan ber­henti.

  2. La­ku­kan eks­plo­rasi di­gi­tal (bila ser­viks ter­buka) dan ke­lu­ar­kan be­kuan da­rah dan ja­ringan. Bila ser­viks ha­nya da­pat di­la­lui oleh in­stru­men, la­ku­kan eva­ku­asi sisa pla­senta de­ngan as­pi­rasi va­kum ma­nual atau di­la­tasi dan ku­re­tase.

  3. Ber­i­kan an­ti­bi­o­tika pro­fi­lak­sis do­sis tung­gal (am­pi­sil­lin 2 g IV dan Met­ro­ni­da­zol 500 mg).

  4. Jika per­da­rahan ber­lan­jut, tata lak­sana se­perti ka­sus ato­nia uteri.

In­ver­sio Uteri

Si­ap­kan ru­jukan ke fa­si­li­tas pe­la­yanan ke­se­hatan se­kun­der Gang­guan Pem­be­kuan Da­rah

a. Pada ba­nyak ka­sus ke­hi­langan da­rah yang akut, ko­a­gu­lo­pati da­pat di­ce­gah jika vo­lume da­rah di­pu­lih­kan se­gera.

b. Ta­ngani ke­mung­kinan pe­nye­bab (so­lu­sio pla­senta,ek­lampsia).

c. Si­ap­kan ru­jukan ke fa­si­li­tas pe­la­yanan ke­se­hatan se­kun­der

Kon­se­ling dan Edu­kasi

a. Mem­be­ri­kan in­for­masi akan ke­a­daan ibu yang meng­a­lami per­da­rahan pas­ca­sa­lin.

b. Mem­be­ri­kan in­for­masi yang te­pat ke­pada su­ami dan ke­lu­arga ibu ter­ha­dap tin­dakan yang akan di la­ku­kan da­lam me­na­ngani per­da­rahan pas­ca­sa­lin.

c. Me­mas­ti­kan dan mem­bantu ke­lu­arga jika ru­jukan akan di­la­ku­kan.

Kri­te­ria Ru­jukan

a. Pada ka­sus per­da­rahan per­va­gi­nam > 500 ml se­te­lah per­sa­linan ber­po­tensi meng­a­ki­bat­kan syok dan me­ru­pa­kan in­di­kasi ru­jukan.

b. Pe­na­nganan ke­ga­wat­da­ru­ratan se­be­lum me­ru­juk dan mem­per­ta­han­kan ibu da­lam ke­a­daan sta­bil se­lama pro­ses ru­jukan me­ru­pa­kan hal pen­ting di­per­ha­ti­kan.

Per­a­latan

a. La­bo­ra­to­rium se­der­hana un­tuk pe­me­rik­saan da­rah ru­tin­dan go­longan da­rah.

b. In­spe­kulo

c. USG

d. Sa­rung ta­ngan ste­ril

e. He­cting set

f. Be­nang cat­gut

Prog­no­sis

Prog­no­sis umum­nya du­bia ad bo­nam, ter­gan­tung dari jum­lah per­da­rahan dan ke­ce­patan pe­na­ta­lak­sa­naan yang di la­ku­kan.

Re­fe­rensi

a. Pra­wi­ro­hardjo, S. Sai­fud­din, A.B. Ra­c­him­ha­dhi, T. Wikn­josas­tro Gu­lardi H. Ilmu Ke­bi­danan Sar­wono Pra­wi­ro­hardjo. Edisi ke­em­pat ce­takan ke­tiga. Ja­karta: PT Bina Pus­taka Sar­wono Pra­wi­ro­hardjo. 2010: Hal 522-529. (Pra­wi­ro­hardjo, et al., 2010)

b. Ke­men­te­ri­an­Ke­se­hatan RI dan WHO. Buku Saku Pe­la­yanan Ke­se­hatan Ibu di Fa­si­li­tas Ke­se­hatan Da­sar dan Ru­jukan. Ja­karta: Ke­men­te­rian Ke­se­hatan RI. 2013 (Ke­men­te­rian Ke­se­hatan Re­pub­lik In­do­ne­sia, 2013)