Kehamilan Normal

No. ICPC-2 : W90 Uncomplicated labour/delivery livebirth No. ICD-10 : O80.9 Single spontaneous delivery, unspecified Tingkat Kemampuan 4A

Masalah Kesehatan

Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahir. Lama kehamilan normal 40 minggu dihitung dari hari pertama haid terahir (HPHT). Untuk menghindari terjadinya komplikasi pada kehamilan dan persalinan, maka setiap ibu hamil dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan secara rutin minimal 4 kali kunjungan selama masa kehamilan.

Hasil Anamnesis (Subjective)

a. Haid yang terhenti

b. Mual dan muntah pada pagi hari

c. Ngidam

d. Sering buang air kecil

e. Pengerasan dan pembesaran payudara

f. Puting susu lebih hitam Faktor Risiko

Pada kehamilan perlu diwaspadai hal-hal di bawah ini:

a. Bila pada kehamilan sebelumnya terdapat riwayat obstetrik sebagai berikut:

Lahir mati atau bayi mati umur< 28 hari
> 3 abortus spontan
Berat badan bayi< 2500 gram
Berat badan bayi > 4500 gram
Dirawat di rumah sakit karena hipertensi, preeklampsia atau eklampsia
Operasi pada saluran reproduksi khususnya operasi seksiosesaria

b. Bila pada kehamilan saat ini:

Usia ibu di bawah 16 tahun atau di atas 35 tahun
Ibu memiliki rhesus (-)
Ada keluhan perdarahan vagina

c. Bila ibu memiliki salah satu masalah kesehatan di bawah ini:

Diabetes Mellitus/ kencing manis
Penyakit jantung
Penyakit ginjal
Penyalahgunaan obat
Konsumsi rokok, alkohol dan bahan adiktif lainnya
Penyakit menular TB, malaria, HIV/AIDS dan penyakit menular seksual,
Penyakit kanker

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik

Periksa tanda vital ibu (tekanan darah, nadi, suhu, frekuensi nafas), ukur berat badan, tinggi badan, serta lingkar lengan atas (LLA) pada setiap kedatangan.

Pada trimester 1

a. LLA> 33 cm, maka diduga obesitas, memiliki risiko preeklampsia dan diabetes maternal, memiliki risiko melahirkan bayi dengan berat badan lebih

b. LLA< 23 cm, maka diduga undernutrisi atau memiliki penyakit kronis, biasanya memiliki bayi yang lebih kecil dari ukuran normal

c. Keadaan muka diperhatikan adanya edema palpebra atau pucat, mata dan konjungtiva dapat pucat,kebersihan mulut dan gigi dapat terjadi karies dan periksa kemungkinan pembesaran kelenjar tiroid.

d. Pemeriksaan payudara: puting susu dan areola menjadi lebih menghitam.

e. Pemeriksaan dada:perhatikan suara paru dan bunyi jantung ibu

f. Pemeriksaan ekstremitas: perhatikan edema dan varises Pemeriksaan obstetrik :

a. Abdomen:

Observasi adanya bekas operasi.
Mengukur tinggi fundus uteri.
Melakukan palpasi dengan manuever Leopold I-IV.
Mendengarkan bunyi jantung janin (120-160x/menit).

b. Vulva/vagina

Observasi varises, kondilomata, edema, haemorhoid atau abnormalitas lainnya.
Pemeriksaan vaginal toucher: memperhatikan tanda-tanda tumor.
Pemeriksaan inspekulo untuk memeriksa serviks,tanda- tanda infeksi, ada/tidaknya cairan keluar dari osteum uteri.

Tabel 14.1 Tinggi fundus sesuai usia kehamilan


Usia gestasi	Tinggi fundus uteri
Dengan palpasi	Dengancm

12 minggu Teraba di atas simfisis pubis -


16 minggu 20 minggu	Diantara simfisis pubis dan umbilikus Setinggi umbilikus	- (20 ± 2) cm
22-27 minggu 28 minggu	- Antara umbilikus dan	(minggu gestasi ± 2) cm (28 ± 2) cm
29-35 minggu	processus xiphoideus -	(minggu

gestasi ± 2) cm

36 minggu Pada processus xiphoideus (36 ± 2) cm

Pemeriksaan Penunjang

a. Tes kehamilan menunjukkan HCG (+)

b. Pemeriksaan darah: Golongan darah ABO dan Rhesus pada trimester 1, Hb dilakukan pada trimester 1 dan 3, kecuali bila tampak adanya tanda-tanda anemia berat.

c. Pemeriksaan lain: kadar glukosa darah dan protein urin sesuai indikasi.

d. Pada ibu hamil dengan faktor risiko, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan: BTA, TORCH (toxoplasma, rubella, cytomegalo virus, herpes and others), sifilis, malaria danHIV dilakukan pada trimester 1 terutama untuk daerah endemik untuk skrining faktor risiko.

e. USG sesuai indikasi.

Penegakan Diagnostik (Assessment)

Diagnosis Klinis

Diagnosisi ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik/obstetrik, dan pemeriksaan penunjang.

Tanda tak pasti kehamilan: Tes kehamilan menunjukkan HCG (+) Tanda pasti kehamilan:

a. Bunyi jantung janin/BJJ (bila umur kehamilan/UK> 8 minggu) dengan BJJ normal 120-160 kali per menit,

b. Gerakan janin (bila UK> 12 minggu)

c. Bila ditemukan adanya janin pada pemeriksaan Ultrasonografi (USG) dan pemeriksaan obstetrik.

Kehamilan normal apabila memenuhi kriteria dibawah ini:

a. Keadaan umum baik

b. Tekanan darah<140/90 mmHg

c. Pertambahan berat badan sesuai minimal 8 kg selama kehamilan (1 kg perbulan) atau sesuai Indeks Masa Tubuh (IMT) ibu

d. Edema hanya pada ekstremitas

e. BJJ =120-160 x/menit

f. Gerakan janin dapat dirasakan setelah usia 18 -20 minggu hingga melahirkan

g. Ukuran uterus sesuai umur kehamilan

h. Pemeriksaan fisik dan laboratorium dalam batas normal

i. Tidak ada riwayat kelainan obstetrik.

Diagnosis Banding

a. Kehamilan palsu

b. Tumor kandungan

c. Kista ovarium

d. Hematometra

e. Kandung kemih yang penuh

Tabel 14.2 Tatalaksana Pemeriksaan dan tindakan pada kehamilan pertrimester


Pemeriksaan dan Tindakan	I	II	III
*Anamnesis*
Riwayat medis lengkap	√
Catatan pada kunjungan sebelumnya		√	√
Keluhan yang mungkin dialami selama hamil		√	√
*Pemeriksaan fisik umum*
Pemeriksaan fisik umum lengkap	√
Keadaan umum	√	√	√
Tekanan darah	√	√	√
Suhu tubuh	√	√	√
Tingga badan	√
Berat badan	√	√	√
LILA	√
Gejala anemia (pucat, nadi cepat)	√	√	√
Edema	√	√	√
Tanda bahaya lainnya (sesak, perdarahan,	√	√	√
dll)
Pemeriksaan terkait masalah yang		√	√
ditemukan pada kunjungan sebelumnya
*Pemeriksaan fisik obstretik*
Vulva/perineum	√
Pemeriksaan inspekulo	√


Tinggi fundus Pemeriksaan obstetri dengan manuver Leopold Denyut jantung janin			√ √ √	√ √ √
*Pemeriksaan penunjang*
Golongan darah ABO dan rhesus		√
Kadar glukosa darah		*	*	*
Kadar Hb		√	*	√
Kadar protein urin		*	*	*
Tes BTA		*	*	*
Tes HIV		√*	*	*
Tes malaria		√*	*	*
Tes sifilis		*	*	*
USG		*	*	*
*Imunisasi, Suplementasi, dan KIE*
Skrining status TT dan vaksinasi	sesuai	√
status
Zat besi dan asam folat		√	√	√
Aspirin		*	*	*
Kalsium		*	*	*
KIE (sesuai materi)		√	√	√

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan

Non Medikamentosa

a. Memberikan jadwal pemeriksaan berkala kepada calon ibu selama masa kehamilan

Tabel 14.3 Kunjungan pada pemeriksaan antenatal


Trimester	Jumlah kunjungan minimal	Waktu kunjungan yang dianjurkan
I	1 x	Sebelum minggu ke 16
II	1 x	Antara minggu ke 24 – 28
III	2 x	Antara minggu ke 30 -32
		Antara minggu ke 36 – 38

b. Memberikan nasihat dan petunjuk yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan, kala nifas dan laktasi.

c. Tanda-tanda bahaya yang perlu diwaspadai: sakit kepala lebih dari biasa, perdarahan per vaginam, gangguan penglihatan, pembengkakan pada wajah/tangan, nyeri abdomen (epigastrium), mual dan muntah berlebihan, demam, janin tidak bergerak sebanyak biasanya.

d. Pemberian makanan bayi, air susu ibu (ASI) eksklusif, dan inisiasi menyusu dini (IMD).

e. Penyakit yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan janin misalnya hipertensi, TBC, HIV, serta infeksi menular seksual lainnya.

f. Perlunya menghentikan kebiasaan yang beresiko bagi kesehatan, seperti merokok dan minum alkohol.

g. Program KB terutama penggunaan kontrasepsi pascasalin.

h. Minum cukup cairan.

i. Peningkatan konsumsi makanan hingga 300 kalori/hari dari menu seimbang. Contoh: nasi tim dari 4 sendok makan beras,

½ pasang hati ayam, 1 potong tahu, wortel parut, bayam, 1 sendok teh minyak goreng, dan 400 ml air.

j. Latihan fisik normal tidak berlebihan, istirahat jika lelah.

k. Ajarkan metoda mudah untuk menghitung gerakan janin dalam

12 jam, misalnya dengan menggunakan karet gelang 10 buah pada pagi hari pukul 08.00 yang dilepaskan satu per satu saat ada gerakan janin. Bila pada pukul 20.00, karet gelang habis, maka gerakan janin baik.

Medikamentosa

a. Memberikan zat besi dan asam folat (besi 60 mg/hari dan folat 250 mikogram 1-2 kali/hari), bila Hb<7,0 gr/dl dosis ditingkatkan menjadi dua kali. Apabila dalam follow up selama 1 bulan tidak ada perbaikan, dapatdipikirkan kemungkinan penyakit lain (talasemia, infeksi cacing tambang, penyakit kronis TBC)

b. Memberikan imunisasi TT (Tetanus Toxoid) apabila pasien memiliki risiko terjadinya tetanus pada proses melahirkan dan buku catatan kehamilan.

Pada Ibu yang riwayat imunisasi tidak diketahui, pemberian sesuai dengan tabel di berikut ini.

Tabel 14.4 Pemberian TT untuk ibu yang belum pernah imunisasi atau tidak mengetahui status imunisasinya

Pemberian selang waktu minimal

TT1 Sedini mungkin saat kunjungan pertama TT2 4 minggu setelah TT1 (pada kehamilan)

TT3 6 Bulan setelah TT2 (pada kehamilan, jika selang minimal

terpenuhi)

TT4 1 tahun setelah TT3

TT5 1 Tahun setelah TT4

Dosis booster dapat diberikan pada ibu yang sudah pernah diimunisasi. Pemberian dosis booster 0,5 ml IM dan disesuaikan degan jumlah vaksinani yang telah diterima sebelumnya. Sesuai dengan tabel di berikut ini.

Tabel 14.5 Pemberian TT untuk ibu yang sudah pernah imunisasi Pernah Pemberian dan selang waktu minimal

1 kali TT2, 4 minggu seteleah TT1 (pada kehamilan)

2 kali TT3, 6 bulan setelah TT2 (pada kehamilan, jika selang waktu minimal terpenuhi)

3 kali TT4, 1 tahun setelah TT3

4 kali TT5, 1 tahun setelah TT4

5 kali Tidak Perlu lagi

Konseling dan Edukasi

a. Persiapan persalinan, meliputi: siapa yang akan menolong persalinan, dimana akan melahirkan, siapa yang akan membantu dan menemani dalam persalinan, kemungkinan kesiapan donor darah bila timbul permasalahan, metode transportasi bila diperlukan rujukan, dukungan biaya.

b. Pentingnya peran suami dan keluarga selama kehamilan dan persalinan.

c. Jika ibu merasakan tanda – tanda bahaya kehamilan, harus di waspadai dan segera mengunjungi pelayanan kesehatan terdekat. Tanda bahaya yang wajib diwaspadai :

Sakit kepala yang tidak biasanya
Keluarnya darah dari jalan lahir
Terjadi gangguan penglihatan
Pembengkakan pada wajah / tangan
Mual dan muntah yang berlebihan
Demam
Gerakan janin yang tidak biasanya atau cenderung tidak bergerak

d. Keluarga diajak untuk mendukung ibu hamil secara psikologis maupun finansial, bila memungkinkan siapkan suami siaga

e. Dukung intake nutrisi yang seimbang bagi ibu hamil.

f. Dukung ibu hamil untuk menghentikan pemberian ASI bila masih menyusui.

g. Dukung memberikan ASI eksklusif untuk bayi yang nanti dilahirkan.

h. Siapkan keluarga untuk dapat menentukan kemana ibu hamil harus dibawa bila ada perdarahan, perut dan/atau kepala terasa sangat nyeri, dan tanda-tanda bahaya lainnya, tulis dalam buku pemeriksaan alamat rujukan yang dapat dituju bila diperlukan.

i. Dengan pasangan ibu hamil didiskusikan mengenai aktifitas seksual selama kehamilan. Aktifitas seksual biasa dapat dilakukan selama kehamilan, posisi dapat bervariasi sesuai pertumbuhan janin dan pembesaran perut. Kalau ibu hamil merasa tidak nyaman ketika melakukan aktifitas seksual, sebaiknya dihentikan. Aktifitas seksual tidak dianjurkan pada keadaan:

riwayat melahirkan prematur
riwayat abortus
perdarahan vagina atau keluar duhtubuh
plasenta previa atau plasenta letak rendah
serviks inkompeten

Peralatan

a. Alat ukur tinggi badan dan berat badan

b. Meteran

c. Laenec atau Doppler

d. Tempat tidur periksa

e. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan tes kehamilan, darah rutin, urinalisa dan golongan darah

f. Buku catatan pemeriksaan

g. Buku pegangan ibu hamil

Kriteria Rujukan

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 1 atau 2 bila ditemukan keadaan di bawah ini:

Tabel 14.6 Kriteria rujukan ibu hamil


Kondisi	Tindakan
Diabetes melitus	Rujuk untuk memperoleh pelayanan sekunder
Penyakit jantung	Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
Penyakit ginjal	Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
Epilepsi	Nasehati untuk meneruskan pengobatan
Pengguna narkoba, obat terlarang dan bahan adiksi lainnya	Rujuk untuk perawatan khusus
Tanda anemia berat dan Hb<70 g/l	Naikkan dosis besi dan rujuk bila ibu hamil sesak nafas
Primigravida	Nasehati untuk melahirkan di tempat pelayanan kesehatan
Riwayat still birth/lahir mati	Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
Riwayat (_validated_IUGR= intra	Konsultasikan dan rawat atas


Kondisi	Tindakan
uterin growth retardation)	pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
Riwayat dirawat untuk eklampsia atau preeklampsia	Konsultasikan dan rawat atas pengawasan dokter ahli di tingkat sekunder
Riwayat seksio sesaria	Tekankan untuk melahirkan di rumah sakit
Tekanan darah tinggi (>140/90 mm Hg)	Rujuk untuk di evaluasi
MUAC (lingkar perut bagian tengah)	Rujuk untuk evaluasi (pertimbangkan standar ukuran yang sesuai untuk kondisi setempat)

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 1 bila ditemukan keadaan di bawah ini:

a. hiperemesis

b. perdarahan per vaginam atau spotting

c. trauma

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 2 bila ditemukan keadaan di bawah ini:

a. Gejala yang tidak diharapkan

b. Perdarahan pervaginam atau spotting

c. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl

d. Gejala preeklampsia, hipertensi, proteinuria

e. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan pertumbuhan janin)

f. Ibu tidak merasakan gerakan bayi

Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 3 bila ditemukan keadaan di bawah ini:

a. Sama dengan keadaan tanda bahaya pada semester 2 ditambah

b. Tekanan darah di atas 130 mmHg

c. Diduga kembar atau lebih Prognosis

a. Ad vitam : Bonam

b. Ad functionam : Bonam

c. Ad sanationam_:_Bonam

Referensi

a. Kementerian Kesehatan RI dan WHO.Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan.Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2013 (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)

b. Prawirohardjo, S. Saifuddin, A.B. Rachimhadhi, T. Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi keempat cetakan ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010(Prawirohardjo, et al., 2010)