Tu­ber­ku­lo­sis (TB) Paru

No ICPC-​2 : A70 Tu­ber­ku­lo­sis

No ICD-10 : A15 Res­pi­ra­tory tu­ber­ku­lo­sis, ba­cte­ri­o­lo­gi­ca­lly and his­to­lo­gi­ca­lly con­fir­med

Ting­kat Ke­mam­puan 4A

a. Tu­ber­ku­lo­sis (TB) Paru pada De­wasa Ma­sa­lah Ke­se­hatan

Tu­ber­ku­lo­sis (TB) ada­lah pe­nya­kit me­nu­lar lang­sung yang di­se­bab­kan oleh ku­man TB ya­itu My­co­ba­cte­rium tu­ber­ku­lo­sis. Se­ba­gian be­sar ku­man TB me­nye­rang paru, na­mun da­pat juga me­nge­nai or­gan tu­buh la­in­nya.In­do­ne­sia me­ru­pa­kan ne­gara yang ter­ma­suk se­ba­gai 5 be­sar dari 22 ne­gara di du­nia de­ngan be­ban TB. Kon­tri­busi TB di In­do­ne­sia se­be­sar 5,8%. Saat ini tim­bul ke­da­ru­ratan baru da­lam pe­nang­gu­langan TB, ya­itu TB Re­sis­ten Obat (Multi Drug Re­sis­tance/ MDR).

Ha­sil Anam­ne­sis (Sub­je­ctive)

Sus­pek TB ada­lah se­se­o­rang de­ngan ge­jala atau tanda TB. Ge­jala umum TB Paru ada­lah ba­tuk pro­duk­tif le­bih dari 2 minggu, yang di­ser­tai:

1. Ge­jala per­na­pasan (nyeri dada, se­sak na­pas, he­mop­ti­sis) dan/atau

2. Ge­jala sis­te­mik (de­mam, ti­dak nafsu ma­kan, pe­nu­runan be­rat ba­dan, ke­ri­ngat ma­lam dan mu­dah le­lah).

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan Pe­nun­jang Se­der­hana (Ob­je­ctive)

Pe­me­rik­saan Fi­sik

Ke­la­inan pada TB Paru ter­gan­tung luas ke­la­inan struk­tur paru. Pada awal per­mu­laan per­kem­bangan pe­nya­kit umum­nya su­lit se­kali me­ne­mu­kan ke­la­inan. Pada aus­kul­tasi ter­de­ngar su­ara na­pas bron­khial/am­fo­rik/ron­khi ba­sah/su­ara na­pas me­le­mah di apex paru, tanda-​tanda pe­na­rikan paru, di­a­fragma dan me­di­as­ti­num.

Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang

1. Da­rah: lim­fo­si­to­sis/ mo­no­si­to­sis, LED me­ning­kat, Hb tu­run.

2. Pe­me­rik­saan mik­ro­sko­pis ku­man TB (Bak­teri Ta­han Asam/BTA) ata­u­kul­tur ku­man dari spe­si­men spu­tum/da­hak sewaktu-​pagi-​sewaktu.

3. Un­tuk TB non paru, spe­si­men da­pat di­am­bil dari bi­las lam­bung, ca­iran se­reb­ro­spi­nal, ca­iran pleura ata­u­pun bi­opsi ja­ringan.

4. Ra­di­o­logi de­ngan foto to­raks PA-​Lateral/ top lor­do­tik.

Pada TB, umum­nya di apeks paru ter­da­pat gam­baran bercak-​bercak awan de­ngan ba­tas yang ti­dak je­las atau bila de­ngan ba­tas je­las mem­ben­tuk tu­ber­ku­loma. Gam­baran lain yang da­pat me­nyer­tai ya­itu, ka­vi­tas (ba­yangan be­rupa cin­cin ber­din­ding ti­pis), pleu­ri­tis (pe­ne­balan pleura), efusi pleura (su­dut ko­stro­fre­ni­kus tum­pul).

Pe­ne­gakan Di­ag­no­sis (As­sess­ment) Di­ag­no­sis Pasti TB

Di­ag­no­sis di­te­gak­kan ber­da­sar­kan anam­ne­sis, pe­me­rik­saan fi­sik dan pe­me­rik­saan pe­nun­jang (spu­tum un­tuk de­wasa, tes tu­ber­ku­lin pada anak).

Kri­te­ria Di­ag­no­sis

Ber­da­sar­kan In­ter­na­ti­o­nal Stan­dards for Tu­ber­ku­lo­sis Care (ISTC 2014)

Stan­dar Di­ag­no­sis

1. Un­tuk me­mas­ti­kan di­ag­no­sis le­bih awal, pe­tu­gas ke­se­hatan ha­rus was­pada ter­ha­dap in­di­vidu dan grup de­ngan fak­tor ri­siko TB de­ngan me­la­ku­kan eva­lu­asi kli­nis dan pe­me­rik­sa­aan di­ag­nos­tik yang te­pat pada me­reka de­ngan ge­jala TB.

2. Se­mua pa­sien de­ngan ba­tuk pro­duk­tif yang ber­lang­sung se­lama ≥ 2 minggu yang ti­dak je­las pe­nye­bab­nya, ha­rus di­e­va­lu­asi un­tuk TB.

3. Se­mua pa­sien yang di­duga men­de­rita TB dan mampu me­nge­lu­ar­kan  da­hak,  ha­rus  di­per­iksa  mik­ro­sko­pis

spe­si­men apusan spu­tum/da­hak mi­ni­mal 2 kali atau 1 spe­si­men spu­tum un­tuk pe­me­rik­saan Xpert MTB/RIF*, yang di­per­iksa di la­bo­ra­to­rium yang ku­a­li­tas­nya ter­ja­min, sa­lah satu di­an­tar­a­nya ada­lah spe­si­men pagi. Pa­sien de­ngan ri­siko re­sis­tensi obat, ri­siko HIV atau sa­kit pa­rah se­ba­ik­nya me­la­ku­kan pe­me­rik­san Xpert MTB/RIF* se­ba­gai uji di­ag­nos­tik awal. Uji se­ro­logi da­rah dan interferon-​gamma re­le­ase as­say se­ba­ik­nya ti­dak di­gu­na­kan un­tuk men­di­ag­no­sis TB ak­tif.

4. Se­mua pa­sien yang di­duga tu­ber­ku­lo­sis eks­tra paru, spe­si­men dari or­gan yang ter­li­bat ha­rus di­per­iksa se­cara mik­ro­bi­o­lo­gis dan his­to­lo­gis. Uji Xpert MTB/RIF di­re­ko­men­da­si­kan se­ba­gai pi­lihan uji mik­ro­bi­o­lo­gis un­tuk pa­sien ter­duga me­ni­ngi­tis ka­rena mem­bu­tuh­kan pe­ne­gakan di­ag­no­sis yang ce­pat.

5. Pa­sien ter­duga TB de­ngan apusan da­hak ne­ga­tif, se­ba­ik­nya di­la­ku­kan pe­me­rik­saan Xpert MTB/RIF dan/atau kul­tur da­hak. Jika apusan dan uji Xpert MTB/RIF* ne­ga­tif pada pa­sien de­ngan ge­jala kli­nis yang men­du­kung TB, se­ba­ik­nya se­gera di­be­r­i­kan peng­o­batan an­ti­tu­ber­ku­lo­sis se­te­lah pe­me­rik­saan kul­tur.

Pe­na­ta­lak­sa­naan Kom­pre­hen­sif (Plan) Pe­na­ta­lak­sa­naan

Tu­juan peng­o­batan:

1. Me­nyem­buh­kan, me­ngem­ba­li­kan ku­a­li­tas hi­dup dan pro­duk­ti­vi­tas pa­sien.

2. Men­ce­gah ke­ma­tian aki­bat TB ak­tif atau efek lan­jutan.

3. Men­ce­gah ke­kam­buhan TB.

4. Me­ngu­rangi pe­nu­laran TB ke­pada orang lain.

5. Men­ce­gah ter­ja­di­nya re­sis­tensi obat dan pe­nu­lar­an­nya

Prinsip-​prinsip te­rapi:

1. Obat Anti Tu­ber­ku­lo­sis (OAT) ha­rus di­be­r­i­kan da­lam ben­tuk kom­bi­nasi dari be­be­rapa je­nis obat, da­lam jum­lah cu­kup dan do­sis te­pat se­suai de­ngan ka­te­gori peng­o­batan. Hin­dari peng­gu­naan mo­no­te­rapi.

2. Pe­ma­kaian OAT-​Kombinasi Do­sis Te­pat (KDT) / Fixed Dose Com­bi­na­tion (FDC) akan le­bih meng­un­tung­kan dan di­an­jur­kan.

3. Obat di­telan se­ka­li­gus (single dose) da­lam ke­a­daan pe­rut ko­song.

4. Se­tiap prak­tisi yang meng­o­bati pa­sien tu­ber­ku­lo­sis meng­em­ban tang­gung ja­wab ke­se­hatan ma­sya­ra­kat.

5. Se­mua pa­sien (ter­ma­suk me­reka yang ter­in­feksi HIV) yang be­lum per­nah di­o­bati ha­rus di­beri pa­duan obat lini per­tama.

6. Un­tuk men­ja­min ke­pa­tuhan pa­sien ber­o­bat hingga se­le­sai, di­per­lu­kan su­atu pen­de­katan yang ber­pi­hak ke­pada pa­sien (pa­ti­ent cen­te­red ap­pro­ach) dan di­la­ku­kan de­ngan peng­a­wasan lang­sung (DOT= Di­re­ctly Ob­ser­ved Tre­atment) oleh se­o­rang peng­a­was me­ne­lan obat.

7. Se­mua pa­sien ha­rus di­mo­ni­tor res­pons peng­o­bat­an­nya. In­di­ka­tor pe­ni­laian ter­baik ada­lah pe­me­rik­saan da­hak ber­kala ya­itu pada akhir ta­hap awal, bu­lan ke-5 dan akhir peng­o­batan.

8. Re­kaman ter­tu­lis ten­tang peng­o­batan, res­pons bak­te­ri­o­lo­gis dan efek sam­ping ha­rus ter­ca­tat dan ter­sim­pan.

Ta­bel 1.1 Do­sis obat an­ti­tu­ber­ku­lo­sis KDT/FDC

Be­rat Ba­dan	Fase In­ten­sif			Fase Lan­jutan
Ha­rian	Ha­rian	3x/minggu	Ha­rian	3x/minggu
	(R/H/Z/E)	(R/H/Z)	(R/H/Z)	(R/H)	(R/H)
150/75/400/275		150/75/40	150/150/500	150/75	150/150
30-37	2	2	2	2	2
38-54	3	3	3	3	3
55-70	4	4	4	4	4
>71	5	5	5	5	5

Ta­bel 1.2 Do­sis obat TB ber­da­sar­kan be­rat ba­dan (BB)

Re­ko­men­dasi do­sis da­lam mg/kgBB
Obat	Ha­rian	3x se­minggu
INH	5(4-6) max 300mg/hr	10(8-12) max 900 mg/do­sis
RIF	10 (8-12) max 600 mg/hr	10 (8-12) max 600 mg/do­sis
PZA	25 (20-30) max 1600 mg/hr	35 (30-40) max 2400 mg/do­sis
EMB	15 (15-20) max 1600 mg/hr	30 (25-35) max 2400 mg/do­sis

Peng­o­batan TB di­be­r­i­kan da­lam 2 ta­hap, ya­itu ta­hap awal dan lan­jutan

1. Ta­hap awal meng­gu­na­kan pa­duan obat ri­fam­pi­sin, iso­ni­a­zid, pi­ra­zi­na­mid dan etam­bu­tol.

a) Pada ta­hap awal pa­sien men­da­pat pa­sien yang ter­diri dari 4 je­nis obat (ri­fam­pi­sin, iso­ni­a­zid, pi­ra­zi­na­mid dan etam­bu­tol), di­mi­num se­tiap hari dan di­a­wasi se­cara lang­sung un­tuk men­ja­min ke­pa­tuhan mi­num obat dan men­ce­gah ter­ja­di­nya ke­ke­balan obat.

b) Bila peng­o­batan ta­hap awal di­be­r­i­kan se­cara ade­kuat, daya pe­nu­laran me­nu­run da­lam ku­run waktu 2 minggu.

c) Pa­sien TB paru BTA po­si­tif se­ba­gian be­sar men­jadi BTA ne­ga­tif (kon­versi) se­te­lah me­nye­le­sai­kan peng­o­batan ta­hap awal. Se­te­lah ter­jadi kon­versi peng­o­batan di­la­nujt­kan de­ngan ta­hap lan­jut.

2. Ta­hap lan­jutan meng­gu­na­kan pan­duan obat ri­fam­pi­sin dan iso­ni­a­zid

a) Pada ta­hap lan­jutan pa­sien men­da­pat 2 je­nis obat (ri­fam­pi­sin dan iso­ni­a­zid), na­mun da­lam jangka waktu yg le­bih lama (mi­ni­mal 4 bu­lan).

b) Obat da­pat di­mi­num se­cara in­ter­mit­ten ya­itu 3x/minggu (obat prog­ram) atau tiap hari (obat non prog­ram).

c) Ta­hap lan­jutan pen­ting un­tuk mem­bu­nuh ku­man per­sis­ten se­hingga men­ce­gah ter­ja­di­nya ke­kam­buhan.

Pan­duan OAT lini per­tama yang di­gu­na­kan oleh Prog­ram Na­si­o­nal Pe­ngen­da­lian Tu­ber­ku­lo­sis di In­do­ne­sia ada­lah se­ba­gai ber­i­kut :

1. Ka­te­gori 1 : 2HRZE/4H3R3

Ar­ti­nya peng­o­batan ta­hap awal se­lama 2 bu­lan di­be­r­i­kan tiap hari dan ta­hap lan­jutan se­lama 4 bu­lan di­be­r­i­kan 3 kali da­lam se­minggu. Jadi lama peng­o­batan se­lu­ruh­nya 6 bu­lan.

2. Ka­te­gori 2 : 2HR­ZES/HRZE/5H3R3E3

Di­be­r­i­kan pada TB paru peng­o­batan ulang (TB kam­buh, ga­gal peng­o­batan, pu­tus ber­o­bat/de­fault). Pada ka­te­gori 2, ta­hap awal peng­o­batan se­lama 3 bu­lan ter­diri dari 2 bu­lan RHZE di­tam­bah sun­tikan strep­to­mi­sin, dan 1 bu­lan HRZE. Peng­o­batan ta­hap awal di­be­r­i­kan se­tiap hari. Ta­hap lan­jutan di­be­r­i­kan HRE se­lama 5 bu­lan, 3 kali se­minggu. Jadi lama peng­o­batan 8 bu­lan.

3. OAT si­sipan : HRZE

Apa­bila pe­me­rik­saan da­hak ma­sih po­si­tif (be­lum kon­versi) pada akhir peng­o­batan ta­hap awal ka­te­gori 1 ma­u­pun ka­te­gori 2, maka di­be­r­i­kan peng­o­batan si­sipan se­lama 1 bu­lan de­ngan HRZE.

Kon­se­ling dan Edu­kasi

1. Mem­be­ri­kan in­for­masi ke­pada pa­sien dan ke­lu­arga ten­tang pe­nya­kit tu­ber­ku­lo­sis

2. Peng­a­wasan ke­ta­atan mi­num obat dan kon­trol se­cara ter­a­tur.

3. Pola hi­dup se­hat dan sa­ni­tasi ling­kungan Kri­te­ria Ru­jukan

4. Pa­sien de­ngan spu­tum BTA (-), kli­nis (+) tapi ti­dak me­nun­juk­kan per­ba­ikan se­te­lah peng­o­batan da­lam jangka waktu ter­tentu

5. Pa­sien de­ngan spu­tum BTA (-), kli­nis (-/ me­ra­gu­kan)

6. Pa­sien de­ngan spu­tum BTA te­tap (+) se­te­lah jangka waktu ter­tentu

7. TB de­ngan kom­pli­kasi/ke­a­daan khu­sus (TB de­ngan ko­mor­bid)

8. Sus­pek TB – MDR ha­rus di­ru­juk ke pu­sat ru­jukan TB- MDR.

Per­a­latan

1. La­bo­ra­to­rium un­tuk pe­me­rik­saan spu­tum, da­rah ru­tin.

2. Ra­di­o­logi

3. Uji Gen Xpert-Rif Mtb jika fa­si­li­tas ter­se­dia Prog­no­sis

Prog­no­sis pada umum­nya baik apa­bila pa­sien me­la­ku­kan te­rapi se­suai de­ngan ke­ten­tuan peng­o­batan. Un­tuk TB de­ngan ko­mor­bid, prog­no­sis men­jadi ku­rang baik.

Kri­te­ria ha­sil peng­o­batan:

1. Sem­buh : pa­sien te­lah me­nye­le­sai­kan peng­o­bat­an­nya se­cara leng­kap dan pe­me­rik­saan apusan da­hak ulang (fol­low up), ha­sil­nya ne­ga­tif pada foto to­raks AP dan pada satu pe­me­rik­saan se­be­lum­nya.

2. Peng­o­batan leng­kap : pa­sien yang te­lah

me­nye­le­sai­kan peng­o­bat­an­nya se­cara leng­kap te­tapi ti­dak ada ha­sil pe­me­rik­saan apusan da­hak ulang pada foto to­raks AP dan pada satu pe­me­rik­saan se­be­lum­nya.

3. Me­ning­gal : pa­sien yang me­ning­gal da­lam masa peng­o­batan ka­rena se­bab apa­pun.

4. Pu­tus ber­o­bat (de­fault) : pa­sien  yang  ti­dak  ber­o­bat  2

bu­lan berturut-​turut atau le­bih se­be­lum masa peng­o­bat­an­nya se­le­sai.

5. Ga­gal : Pa­sien yang ha­sil pe­me­rik­saan da­hak­nya te­tap po­si­tif atau kem­bali men­jadi po­si­tif pada bu­lan ke lima atau se­lama peng­o­batan.

6. Pin­dah (trans­fer out) :  pa­sien  yang  di­pin­dah  ke  unit

pen­ca­tatan dan pe­la­poran (re­gis­ter) lain dan ha­sil peng­o­bat­an­nya ti­dak di­ke­ta­hui.

Re­fe­rensi

1. Per­him­punan Dok­ter Paru In­do­ne­sia. Tu­ber­ku­lo­sis. PDPI. Ja­karta. 2011. (Per­him­punan Dok­ter Paru In­do­ne­sia, 2011)

2. Di­rek­to­rat Jen­de­ral Pe­ngen­da­lian Pe­nya­kit dan Pe­nye­hatan Ling­kungan_._ Pe­do­man na­si­o­nal pe­ngen­da­lian tu­ber­ku­lo­sis. Ja­karta: Ke­men­te­rian Ke­se­hatan RI. 2011. (Di­rek­to­rat Jen­de­ral Pe­ngen­da­lian Pe­nya­kit dan Pe­nye­hatan Ling­kungan, 2011)

3. Pan­duan tata lak­sana tu­ber­ku­lo­sis se­suai ISTC de­ngan stra­tegi DOTS un­tuk prak­tik dok­ter swasta (DPS). Ke­men­te­rian Ke­se­hatan Re­pub­lik In­do­ne­sia dan Ikatan DOk­ter In­do­ne­sia. Ja­karta. 2012. (Ke­men­te­rian Ke­se­hatan Re­pub­lik In­do­ne­sia, 2012)

4. Tu­ber­cu­lo­sis Co­a­li­tion for Te­ch­ni­cal As­sis­tance. In­ter­na­ti­o­nal stan­dards for tu­ber­ku­lo­sis tare (ISTC), 3__nd Ed. Tu­ber­ku­lo­sis Co­a­li­tion for Te­ch­ni­cal As­sis­tance. The Ha­gue. 2014. (Tu­ber­cu­lo­sis Co­a­li­tion for Te­ch­ni­cal As­sis­tance , 2014)

5. Bra­un­wald, E. Fauci, A.S. Kas­per, D.L. Ha­u­ser, S.L. et al. My­co­ba­cte­rial di­se­ase: Tu­ber­ku­lo­sis. Har­ris­son’s: prin­ciple of in­ter­nal me­di­cine. 17__th Ed. New York: McGraw-​Hill Com­pa­nies. 2009: hal. 1006 - 1020.  (Bra­un­wald, et al.,

b. Tu­ber­ku­lo­sis (TB) Paru pada Anak Ma­sa­lah Ke­se­hatan

Me­nu­rut per­ki­raan WHO pada ta­hun 1999, jum­lah ka­sus TB baru di In­do­ne­sia ada­lah 583.000 orang per ta­hun dan me­nye­bab­kan ke­ma­tian se­ki­tar 140.000 orang per ta­hun. World He­alth Or­ga­ni­zation mem­per­ki­ra­kan bahwa TB me­ru­pa­kan pe­nya­kit in­feksi yang pa­ling ba­nyak me­nye­bab­kan ke­ma­tian pada anak dan orang de­wasa. Ke­ma­tian aki­bat TB le­bih ba­nyak da­ri­pada ke­ma­tian aki­bat ma­la­ria dan AIDS. Pada wa­nita,

ke­ma­tian aki­bat TB le­bih ba­nyak da­ri­pada ke­ma­tian ka­rena ke­ha­milan, per­sa­linan, dan ni­fas. Jum­lah se­lu­ruh ka­sus TB anak dari tu­juh Ru­mah Sa­kit Pu­sat Pen­di­dikan di In­do­ne­sia se­lama 5 ta­hun (1998−2002) ada­lah 1086 pe­nyan­dang TB de­ngan angka ke­ma­tian yang ber­va­ri­asi dari 0% hingga 14,1%. Ke­lom­pok usia ter­ba­nyak ada­lah 12−60 bu­lan (42,9%), se­dang­kan un­tuk bayi<12 bu­lan di­da­pat­kan 16,5%.

Ha­sil Anam­ne­sis (Sub­je­ctive)

Anak ke­cil se­ring­kali ti­dak me­nun­juk­kan ge­jala wa­lau­pun su­dah tam­pak pem­be­saran ke­len­jar hi­lus pada foto to­raks. Ge­jala sis­te­mik/umum TB pada anak:

1. Nafsu ma­kan ti­dak ada (ano­rek­sia) atau ber­ku­rang, di­ser­tai ga­gal tum­buh (fa­ilure to th­rive).

2. Ma­sa­lah Be­rat Ba­dan (BB):

a) BB tu­run se­lama 2-3 bu­lan berturut-​turut tanpa se­bab yang je­las, ATAU

b) BB ti­dak naik da­lam 1 bu­lan se­te­lah di­be­r­i­kan upaya per­ba­ikan gizi yang baik ATAU

c) BB ti­dak naik de­ngan ade­kuat.

3. De­mam lama (≥ 2 minggu) dan atau ber­u­lang tanpa se­bab yang je­las (bu­kan de­mam ti­foid, in­feksi sa­luran ke­mih, ma­la­ria, dan lain lain). De­mam umum­nya ti­dak tinggi (sub­fe­bris) dan da­pat di­ser­tai ke­ri­ngat ma­lam.

4. Lesu atau ma­laise, anak ku­rang ak­tif ber­main.

5. Ba­tuk lama atau per­sis­ten ≥ 3 minggu, ba­tuk ber­si­fat non- re­mit­ting (ti­dak per­nah reda atau in­ten­si­tas se­ma­kin lama se­ma­kin pa­rah) dan pe­nye­bab ba­tuk lain te­lah di­sing­kir­kan

6. Ke­ri­ngat ma­lam da­pat ter­jadi, na­mun ke­ri­ngat ma­lam saja apa­bila ti­dak di­ser­tai de­ngan gejala-​gejala sis­te­mik/umum lain bu­kan me­ru­pa­kan ge­jala spe­si­fik TB pada anak

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan Pe­nun­jang Se­der­hana (Ob­je­ctive)

Pe­me­rik­saan Fi­sik

Pe­me­rik­saan fi­sik pada anak ti­dak spe­si­fik ter­gan­tung se­be­rapa be­rat ma­ni­fes­tasi res­pi­rasi dan sis­te­mik­nya.

Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang

1. Uji Tu­ber­ku­lin

Uji tu­ber­ku­lin cara Mantoux di­la­ku­kan de­ngan me­nyun­tik­kan 0,1 ml PPD RT-23 2TU atau PPD S 5TU, se­cara in­tra­kutan di ba­gian vo­lar le­ngan ba­wah. Pem­ba­caan di­la­ku­kan 48−72 jam se­te­lah pe­nyun­tikan. Peng­u­kuran di­la­ku­kan ter­ha­dap in­du­rasi yang tim­bul, bu­kan hi­per­emi/eri­te­ma­nya. In­du­rasi di­per­iksa de­ngan cara pal­pasi un­tuk me­nen­tu­kan tepi in­du­rasi, di­tan­dai de­ngan pul­pen, ke­mu­dian di­a­me­ter trans­ver­sal in­du­rasi di­u­kur de­ngan alat peng­u­kur trans­pa­ran, dan ha­sil­nya di­nya­ta­kan da­lam mi­li­me­ter. Jika ti­dak tim­bul in­du­rasi sama se­kali, ha­sil­nya di­la­por­kan se­ba­gai 0 mm, ja­ngan ha­nya di­la­por­kan se­ba­gai ne­ga­tif. Se­lain ukuran in­du­rasi, perlu di­ni­lai te­bal ti­pis­nya in­du­rasi dan perlu di­ca­tat jika di­te­mu­kan ve­si­kel hingga bula. Se­cara umum, ha­sil uji tu­ber­ku­lin de­ngan di­a­me­ter in­du­rasi ≥10 mm di­nya­ta­kan po­si­tif tanpa meng­hi­rau­kan pe­nye­bab­nya.

2. Foto to­raks

Gam­baran foto to­raks pada TB ti­dak khas; kelainan-​ ke­la­inan ra­di­o­lo­gis pada TB da­pat juga di­jum­pai pada pe­nya­kit lain. Foto to­raks ti­dak cu­kup ha­nya di­buat se­cara antero-​posterior (AP), te­tapi ha­rus di­ser­tai de­ngan foto la­te­ral, meng­i­ngat bahwa pem­be­saran KGB di da­e­rah hi­lus bi­a­sa­nya le­bih je­las. Se­cara umum, gam­baran ra­di­o­lo­gis yang su­ges­tif TB ada­lah se­ba­gai ber­i­kut:

a) Pem­be­saran ke­len­jar hi­lus atau pa­rat­ra­keal de­ngan/tanpa in­fil­trat

b) Kon­so­li­dasi seg­men­tal/lo­bar

c) Mi­lier

d) Kal­si­fi­kasi de­ngan in­fil­trat

e) Ate­lek­ta­sis

f) Ka­vi­tas

g) Efusi pleura

h) Tu­ber­ku­loma

3. Mik­ro­bi­o­lo­gis

Pe­me­rik­saan di atas su­lit di­la­ku­kan pada anak ka­rena su­lit­nya men­da­pat­kan spe­si­men be­rupa spu­tum. Se­ba­gai gan­ti­nya,  di­la­ku­kan  pe­me­rik­saan  bi­las  lam­bung  (gas­tric

la­vage) 3 hari berturut-​turut, mi­ni­mal 2 hari. Ha­sil pe­me­rik­saan mik­ro­sko­pik lang­sung pada anak se­ba­gian be­sar ne­ga­tif, se­dang­kan ha­sil bi­akan M. tu­ber­cu­lo­sis me­mer­lu­kan waktu yang lama ya­itu se­ki­tar 6−8 minggu. Saat ini ada pe­me­rik­saan bi­akan yang ha­sil­nya di­per­o­leh le­bih ce­pat (1−3 minggu), ya­itu pe­me­rik­saan Ba­ctec, te­tapi bi­a­ya­nya ma­hal dan se­cara tek­no­logi le­bih ru­mit.

Pe­ne­gakan Di­ag­no­sis (As­sess­ment)

Pa­sien TB anak da­pat di­te­mu­kan me­la­lui dua pen­de­katan utama, ya­itu:

1. In­ves­ti­gasi ter­ha­dap anak yang kon­tak erat de­ngan pa­sien TB de­wasa ak­tif dan me­nu­lar.

2. Anak yang da­tang ke pe­la­yanan ke­se­hatan de­ngan ge­jala dan tanda kli­nis yang meng­a­rah ke TB. (Ge­jala kli­nis TB pada anak ti­dak khas).

Sis­tem sko­ring (sco­ring sys­tem) di­ag­no­sis TB mem­bantu te­naga ke­se­hatan agar ti­dak ter­le­wat da­lam me­ngum­pul­kan data kli­nis ma­u­pun pe­me­rik­saan pe­nun­jang se­der­hana se­hingga di­ha­rap­kan da­pat me­ngu­rangi ter­ja­di­nya un­der­di­ag­no­sis ma­u­pun over­di­ag­no­sis.

Anak di­nya­ta­kan pro­bable TB jika sko­ring men­ca­pai ni­lai 6 atau le­bih. Na­mun de­mi­kian, jika anak yang kon­tak de­ngan pa­sien BTA po­si­tif dan uji tu­ber­ku­lin­nya po­si­tif na­mun ti­dak di­da­pat­kan ge­jala, maka anak cu­kup di­be­r­i­kan pro­fi­lak­sis INH ter­u­tama anak ba­lita

Ca­tatan:

1. Bila BB ku­rang, di­be­r­i­kan upaya per­ba­ikan gizi dan di­e­va­lu­asi se­lama 1 bu­lan.

2. De­mam (> 2 minggu) dan ba­tuk (> 3 minggu) yang ti­dak mem­baik se­te­lah di­be­r­i­kan peng­o­batan se­suai baku te­rapi di pus­kes­mas

3. Gam­baran foto to­raks meng­a­rah ke TB be­rupa: pem­be­saran ke­len­jar hi­lus atau pa­rat­ra­keal de­ngan/tanpa in­fil­trat, ate­lek­ta­sis, kon­so­li­dasi seg­men­tal/lo­bar, mi­lier, kal­si­fi­kasi de­ngan in­fil­trat, tu­ber­ku­loma.

4. Se­mua bayi de­ngan re­aksi ce­pat (< 2 minggu) saat imu­ni­sasi BCG ha­rus di­e­va­lu­asi de­ngan sis­tem sko­ring TB anak.

Pa­sien usia ba­lita yang men­da­pat skor 5, de­ngan ge­jala kli­nis yang me­ra­gu­kan, maka pa­sien ter­se­but di­ru­juk ke ru­mah sa­kit un­tuk eva­lu­asi le­bih lan­jut.

Ta­bel 1.3 Sis­tem Sko­ring TB Anak

Pa­ra­me­ter	0	1	2	3	Skor
Kon­tak TB	Ti­dak je­las		La­poran ke­lu­arga, BTA (-) atau BTA ti­dak je­las/ti­dak tahu	BTA (+)
Uji Tu­ber­ku­lin (Mantoux)	(-)			(+) (≥10mm, atau ≥5mm pd  ke­a­daan im­mu­noco mpro­mi­sed
Be­rat ba­dan/ ke­a­daan gizi		BB/TB< 90% atau BB/U< 80%	Kli­nis gizi bu­ruk atau BB/TB<70% atau BB/U< 60%
De­mam yang ti­dak di­ke­ta­hui pe­nye­bab­nya		> 2 minggu
Ba­tuk kro­nik		≥3 minggu
Pem­be­saran ke­len­jar limfe kolli, ak­sila, ingu­i­nal		>1 cm, Le­bih dari 1 KGB, ti­dak nyeri

Pa­ra­me­ter	0	1	2	3	Skor
Pembengka-​ kan tu­lang/ sendi pang­gul lu­tut, fa­lang		Ada pembeng-​ ka­kan
Foto to­raks	Norm al, ke­lai nan ti­dak je­las	Gam­baran su­ges­tif TB
				Skor To­tal

Pe­na­ta­lak­sa­naan Kom­pre­hen­sif (Plan)

Ta­bel 1.4 OAT Kom­bi­nasi Do­sis Te­pat (KDT) pada anak (se­suai re­ko­men­dasi IDAI)

Be­rat ba­dan (kg)	2 bu­lan tiap hari 3KDT Anak RHZ (75/50/150)	4 bu­lan tiap hari 2KDT Anak RH (75/50)
5-9	1 tab­let	1 tab­let
10-14	2 tab­let	2 tab­let
15-19	3 tab­let	3 tab­let
20-32	4 tab­let	4 tab­let

Ke­te­rangan:

1. Bayi de­ngan be­rat ba­dan ku­rang dari 5 kg ha­rus di­ru­juk ke ru­mah sa­kit

2. Anak de­ngan BB >33 kg, ha­rus di­ru­juk ke ru­mah sa­kit.

3. Obat ha­rus di­be­r­i­kan se­cara utuh, ti­dak bo­leh di­be­lah.

4. OAT KDT da­pat di­be­r­i­kan de­ngan cara: di­telan se­cara utuh atau di­ge­rus se­saat se­be­lum di­mi­num.

Sum­ber Pe­nu­laran Dan Case Fin­ding TB Anak

Apa­bila kita me­ne­mu­kan se­o­rang anak de­ngan TB, maka ha­rus di­cari sum­ber pe­nu­laran yang me­nye­bab­kan anak ter­se­but ter­tu­lar TB. Sum­ber pe­nu­laran ada­lah orang de­wasa yang men­de­rita TB ak­tif dan kon­tak erat de­ngan anak ter­se­but. Pe­la­cakan sum­ber in­feksi di­la­ku­kan de­ngan cara pe­me­rik­saan ra­di­o­lo­gis dan BTA spu­tum (pe­la­cakan sen­tri­pe­tal).

Eva­lu­asi Ha­sil Peng­o­batan

Se­ba­ik­nya pa­sien kon­trol se­tiap bu­lan. Eva­lu­asi ha­sil peng­o­batan di­la­ku­kan se­te­lah 2 bu­lan te­rapi. Eva­lu­asi peng­o­batan di­la­ku­kan de­ngan be­be­rapa cara, ya­itu eva­lu­asi kli­nis, eva­lu­asi ra­di­o­lo­gis, dan pe­me­rik­saan LED. Eva­lu­asi yang ter­pen­ting ada­lah eva­lu­asi kli­nis, ya­itu meng­hi­lang atau mem­ba­ik­nya ke­la­inan kli­nis yang se­be­lum­nya ada pada awal peng­o­batan, mi­sal­nya pe­nam­bahan BB yang ber­makna, hi­lang­nya de­mam, hi­lang­nya ba­tuk, per­ba­ikan nafsu ma­kan, dan lain-​lain. Apa­bila res­pons peng­o­batan baik, maka peng­o­batan di­lan­jut­kan. Se­perti yang te­lah di­u­rai­kan se­be­lum­nya, OAT da­pat me­nim­bul­kan ber­ba­gai efek sam­ping. Efek sam­ping yang cu­kup se­ring ter­jadi pada pem­be­rian iso­ni­a­zid dan ri­fam­pi­sin ada­lah gang­guan gas­tro­in­tes­ti­nal, he­pa­to­tok­si­si­tas, ruam dan ga­tal, serta de­mam.

Kri­te­ria Ru­jukan

1. Ti­dak ada per­ba­ikan kli­nis da­lam 2 bu­lan peng­o­batan.

2. Ter­jadi efek sam­ping obat yang be­rat.

3. Pu­tus obat ya­itu bila ber­henti men­ja­lani peng­o­batan se­lama

>2 minggu.

Per­a­latan

1. La­bo­ra­to­rium un­tuk pe­me­rik­saan spu­tum, da­rah ru­tin.

2. Mantoux test (uji tu­ber­ku­lin).

3. Ra­di­o­logi.

Re­fe­rensi

Rah­a­joe NN, Set­yanto DB. Di­ga­no­sis tu­ber­cu­lo­sis pada anak. Rah­a­joe NN, Sup­ri­ya­tno B, Set­yanto DB, edi­tor. Buku ajar res­pi­ro­logi anak. Edisi I. Ja­karta: IDAI;2011.p. 170-87.