Fi­la­ri­a­sis

No. ICPC-​2 : D96 Woms/ot­her pa­ra­si­tes

No. ICD-10 : B74 Fi­la­ri­a­sis

B74.0 Fi­la­ri­a­sis due to Wu­c­he­r­e­ria ban­crofti B74.1 Fi­la­ri­a­sis due to Brugia ma­layi B74.2 Fi­la­ri­a­sis due to Brugia ti­mori Ting­kat Ke­mam­puan 4A

Ma­sa­lah Ke­se­hatan

Fi­la­ri­a­sis (Pe­nya­kit Kaki Ga­jah) ada­lah pe­nya­kit me­nu­lar yang di­se­bab­kan oleh ca­cing Fi­la­ria yang di­tu­lar­kan oleh ber­ba­gai je­nis nya­muk. Pe­nya­kit ini ber­si­fat me­na­hun (kro­nis) dan bila ti­dak men­da­pat­kan peng­o­batan da­pat me­nim­bul­kan ca­cat me­ne­tap be­rupa pem­be­saran kaki, le­ngan dan alat ke­la­min baik pe­rem­puan ma­u­pun laki-​laki.

WHO su­dah me­ne­tap­kan Ke­se­pa­katan Glo­bal un­tuk meng­e­li­mi­nasi fi­la­ri­a­sis pada ta­hun 2020 (The Glo­bal Goal of Eli­mi­na­tion of Lympha­ti­cFi­la­ri­a­sis as a Pub­lic He­alth prob­lem by The Year 2020). Prog­ram eli­mi­nasi di­lak­sa­na­kan me­la­lui peng­o­batan mas­sal de­ngan DEC dan Al­ben­da­zol se­ta­hun se­kali se­lama 5 ta­hun di lo­kasi ya­ngen­de­mis serta pe­ra­watan ka­sus kli­nis baik yang akut ma­u­pun kro­nis un­tuk men­ce­gah ke­ca­catan­dan me­ngu­rangi pen­de­ri­ta­an­nya.

In­do­ne­sia me­lak­sa­na­kan eli­mi­nasi pe­nya­kit kaki ga­jah se­cara ber­ta­hap yang te­lah di­mu­lai se­jak ta­hun 2002 di 5 ka­bu­pa­ten. Per­lu­asan wi­la­yah akan di­lak­sa­na­kan se­tiap ta­hun.

Pe­nya­kit kaki ga­jah di­se­bab­kan oleh tiga spe­sies ca­cing fi­la­ria, ya­itu: Wu­c­he­ria ban­crofti, Brugia ma­layi dan Brugia ti­mori. Vek­tor pe­nu­lar di In­do­ne­sia hingga saat ini te­lah di­ke­ta­hui ada 23 spe­sies nya­muk dari ge­nus Anop­he­les, Culex, Man­so­nia, Ae­des, dan Ar­mige­res yang da­pat ber­pe­ran se­ba­gai vek­tor pe­nu­lar pe­nya­kit kaki ga­jah.

Ha­sil Anam­ne­sis (Sub­je­ctive)

Ke­luhan

Ge­jala fi­la­ri­a­sis ban­crofti sa­ngat ber­beda dari satu da­e­rah en­de­mik de­ngan da­e­rah en­de­mik la­in­nya. Hal ini mung­kin di­se­bab­kan oleh per­be­daan in­ten­si­tas pa­paran ter­ha­dap vek­tor in­fek­tif di­da­e­rah en­de­mik ter­se­but.

Ma­ni­fes­tasi akut, be­rupa:

a. De­mam ber­u­lang ulang se­lama 3-5 hari. De­mam da­pat hi­lang bila is­ti­ra­hat dan tim­bul lagi se­te­lah be­kerja be­rat.

b. Pem­beng­kakan ke­len­jar ge­tah be­ning (tanpa ada luka) di­da­e­rah li­patan paha, ke­tiak (lympha­den­ti­tis) yang tam­pak ke­me­rahan, pa­nas, dan sa­kit.

c. Ra­dang sa­luran ke­len­jar ge­tah be­ning yang te­rasa pa­nas dan sa­kit men­ja­lar dari pang­kal kaki atau pang­kal le­ngan ke arah ujung (ret­ro­g­rade lympha­ngi­tis).

d. Fi­la­rial ab­ses aki­bat se­ring­nya men­de­rita pem­beng­kakan ke­len­jar ge­tah be­ning, da­pat pe­cah dan me­nge­lu­ar­kan na­nah serta da­rah.

e. Pem­be­saran tung­kai, le­ngan, buah dada, kan­tong za­kar yang ter­li­hat agak ke­me­rahan dan te­rasa pa­nas (Early Impho­dema).

Ma­ni­fes­tasi kro­nik, di­se­bab­kan oleh ber­ku­rang­nya fungsi sa­luran limfe ter­jadi be­be­rapa bu­lan sam­pai bertahun-​tahun dari epi­sode akut. Ge­jala kro­nis fi­la­ri­a­sis be­rupa: pem­be­saran yang me­ne­tap (ele­phan­ti­a­sis) pada tung­kai, le­ngan, buah dada, buah za­kar (ele­phan­ti­a­sis skroti) yang di­se­bab­kan oleh ada­nya ca­cing de­wasa pada sis­tem lim­fa­tik dan oleh re­aksi hi­per­res­pon­sif be­rupa oc­cult fi­la­ri­a­sis.

Per­ja­lanan pe­nya­kit ti­dak je­las dari satu sta­dium ke sta­dium ber­i­kut­nya te­tapi bila di­u­rut dari masa in­ku­basi maka da­pat di­bagi men­jadi:

a. Masa pre­pa­ten, ya­itu masa an­tara ma­suk­nya larva in­fek­tif hingga ter­ja­di­nya mik­ro­fi­la­re­mia ber­ki­sar an­tara 37 bu­lan. Ha­nya se­ba­gian saja dari pen­du­duk di da­e­rah en­de­mik yang men­jadi mik­ro­fi­la­re­mik, dan dari ke­lom­pok mik­ro­fi­la­re­mik ini pun ti­dak se­mua ke­mu­dian me­nun­juk­kan ge­jala kli­nis. Ter­li­hat bahwa ke­lom­pok ini ter­ma­suk ke­lom­pok yang asimpto­ma­tik ami­kro­fi­la­re­mik dan asimpto­ma­tik mik­ro­fi­la­re­mik.

b. Masa in­ku­basi, masa an­tara ma­suk­nya larva in­fek­tif sam­pai ter­ja­di­nya ge­jala kli­nis ber­ki­sar an­tara 8 – 16 bu­lan.

c. Ge­jala kli­nis akut me­ru­pa­kan lim­fa­de­ni­tis dan lim­fa­ngi­tis di­ser­tai pa­nas dan ma­laise. Ke­len­jar yang ter­kena bi­a­sa­nya uni­la­te­ral. Pen­de­rita de­ngan ge­jala kli­nis akut da­pat ami­kro­fi­la­re­mik ma­u­pun mik­ro­fi­la­re­mik.

d. Ge­jala me­na­hun, ter­jadi 10 – 15 ta­hun se­te­lah se­rangan akut per­tama. Mik­ro­fi­la­ria ja­rang di­te­mu­kan pada sta­dium ini, se­dang­kan ade­no­lim­fa­ngi­tis ma­sih da­pat ter­jadi. Ge­jala me­na­hun ini me­nye­bab­kan ter­ja­di­nya ca­cat yang meng­ganggu ak­ti­vi­tas pen­de­rita serta mem­be­bani ke­lu­ar­ga­nya.

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan Pe­nun­jang Se­der­hana (Ob­je­ctive) Pe­me­rik­saan Fi­sik

Pada ma­ni­fes­tasi akut da­pat di­te­mu­kan ada­nya lim­fa­ngi­tis dan lim­fa­de­ni­tis yang ber­lang­sung 3 – 15 hari, dan da­pat ter­jadi be­be­rapa kali da­lam se­ta­hun. Lim­fa­ngi­tis akan me­luas ke­da­e­rah dis­tal dari ke­len­jar yang ter­kena tem­pat ca­cing ini ting­gal. Lim­fa­ngi­tis dan lim­fa­de­ni­tis ber­kem­bang le­bih se­ring di ek­stre­mi­tas

ba­wah da­ri­pada atas. Se­lain pada tung­kai, da­pat me­nge­nai alat ke­la­min, (tanda khas in­feksi W.ban­crofti) dan pa­yu­dara.

Ma­ni­fes­tasi kro­nik, di­se­bab­kan oleh ber­ku­rang­nya fungsi sa­luran limfe. Ben­tuk ma­ni­fes­tasi ini da­pat ter­jadi da­lam be­be­rapa bu­lan sam­pai bertahun-​tahun dari epi­sode akut. Tanda kli­nis utama ya­itu hid­ro­kel, lim­fe­dema, ele­fan­ti­a­sis dan ch­y­lu­ria yang me­ning­kat se­suai ber­tam­bah­nya usia.

Ma­ni­fes­tasi ge­ni­tal di ba­nyak da­e­rah en­de­mis, gam­baran kro­nis yang ter­jadi ada­lah hid­ro­kel. Se­lain itu da­pat di­jum­pai epe­di­di­mi­tis kro­nis, fu­ni­ku­li­tis, edema ka­rena pe­ne­balan ku­lit skro­tum, se­dang­kan pada pe­rem­puan bisa di­jum­pai lim­fe­dema vulva. Lim­fe­dema dan ele­fan­ti­a­sis ek­stre­mi­tas, epi­sode lim­fe­dema pada ek­stre­mi­tas akan me­nye­bab­kan ele­fan­ti­a­sis di da­e­rah sa­luran limfe yang ter­kena da­lam waktu bertahun-​tahun. Le­bih se­ring ter­kena ek­stre­mi­tas ba­wah. Pada W.ban­crofti, in­feksi di­da­e­rah paha dan ek­stre­mi­tas ba­wah sama se­ring­nya, se­dang­kan B.ma­layi ha­nya me­nge­nai ek­stre­mi­tas ba­wah saja.

Pada ke­a­daan akut in­feksi fi­la­ri­a­sis ban­crofti, pem­bu­luh limfe alat ke­la­min laki-​laki se­ring ter­kena, di­su­sul fu­ni­ku­li­tis, epi­di­di­mi­tis, dan or­ki­tis. Ade­no­lim­fa­ngi­tis ingu­i­nal atau ak­sila, se­ring ber­sama de­ngan lim­fa­ngi­tis ret­ro­g­rad yang umum­nya sem­buh sen­diri da­lam 3 –15 hari dan se­rangan ter­jadi be­be­rapa kali da­lam se­ta­hun. Pada fi­la­ri­a­sis brugia, lim­fa­de­ni­tis pa­ling se­ring me­nge­nai ke­len­jar ingu­i­nal, se­ring ter­jadi se­te­lah be­kerja ke­ras. Kadang-​kadang di­ser­tai lim­fa­ngi­tis ret­ro­g­rad. Pem­bu­luh limfe men­jadi ke­ras dan nyeri dan se­ring ter­jadi lim­fe­dema pada per­ge­langan kaki dan kaki. Pen­de­rita ti­dak mampu be­kerja se­lama be­be­rapa hari. Se­rangan da­pat ter­jadi

12 x/ta­hun sam­pai be­be­rapa kali per­bu­lan. Ke­len­jar limfe yang ter­kena da­pat men­jadi ab­ses, me­me­cah, mem­ben­tuk ul­kus dan me­ning­gal­kan pa­rut yang khas, se­te­lah 3 minggu sam­pai 3 bu­lan. Pada ka­sus me­na­hun fi­la­ri­a­sis ban­crofti, hid­ro­kel pa­ling ba­nyak di­te­mu­kan. Lim­fe­dema dan ele­fan­ti­a­sis ter­jadi di se­lu­ruh tung­kai atas, tung­kai ba­wah, skro­tum, vulva atau buah dada, dan ukuran pem­be­saran di tung­kai da­pat 3 kali dari ukuran asal­nya. Ch­y­lu­ria ter­jadi tanpa ke­luhan, te­tapi pada be­be­rapa pen­de­rita me­nye­bab­kan pe­nu­runan be­rat ba­dan dan ke­le­lahan. Fi­la­ri­a­sis brugia, ele­fan­ti­a­sis ter­jadi di tung­kai ba­wah di ba­wah lu­tut dan le­ngan ba­wah, dan

ukuran pem­be­saran ek­tre­mi­tas ti­dak le­bih dari 2 kali ukuran asal­nya.

Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang

a. Iden­ti­fi­kasi mik­ro­fi­la­ria dari se­di­aan da­rah. Ca­cing fi­la­ria da­pat di­te­mu­kan de­ngan peng­am­bilan da­rah te­bal atau ti­pis pada waktu ma­lam hari an­tara jam 10 ma­lam sam­pai jam 2 pagi yang di­pu­las de­ngan pe­war­naan Gi­emsa atau Wright. Mik­ro­fi­la­ria juga da­pat di­te­mu­kan pada ca­iran hid­ro­kel atau ca­iran tu­buh lain (sa­ngat ja­rang).

b. Pe­me­rik­saan da­rah tepi ter­da­pat leu­ko­si­to­sis de­ngan eo­si­no­fi­lia sam­pai 10-30% de­ngan pe­me­rik­saan se­di­aan da­rah jari yang di­am­bil mu­lai pu­kul 20.00 waktu se­tem­pat.

c. Bila sa­ngat di­per­lu­kan da­pat di­la­ku­kan Di­et­h­yl­car­ba­ma­zine pro­vo­ca­tive test.

Gam­bar 1.3  Fi­la­ri­a­sis

Pe­ne­gakan Di­ag­nos­tik (As­sess­ment) Di­ag­no­sis Kli­nis

Di­ag­no­sis di­te­gak­kan ber­da­sar­kan anam­ne­sis, pe­me­rik­saan fi­sik dan pe­me­rik­saan pe­nun­jang iden­ti­fi­kasi mik­ro­fi­la­ria.

Di­da­e­rah en­de­mis, bila di­te­mu­kan ada­nya lim­fe­dema di da­e­rah ek­stre­mi­tas di­ser­tai de­ngan­ke­la­inan ge­ni­tal laki-​laki pada pen­de­rita de­ngan usia le­bih dari 15 ta­hun, bila ti­dak ada se­bab­lain se­perti trauma atau ga­gal jan­tung kon­ges­tif ke­mung­kinan fi­la­ri­a­sis sa­ngat tinggi.

Di­ag­no­sis Ban­ding

a. In­feksi bak­teri, trom­bo­fle­bi­tis atau trauma da­pat me­nga­cau­kan ade­no­lim­fa­de­ni­tis fi­la­ri­a­sis akut

b. Tu­ber­ku­lo­sis, lepra, sar­ko­i­do­sis dan pe­nya­kit sis­te­mik gra­nu­lo­ma­tous la­in­nya.

Kom­pli­kasi

Pem­be­saran or­gan (kaki, ta­ngan, skro­tum atau ba­gian tu­buh la­in­nya) aki­bat ob­struksi sa­luran limfe.

Pe­na­ta­lak­sa­naan Kom­pre­hen­sif (Plan) Pe­na­ta­lak­sa­naan

Te­rapi fi­la­ri­a­sis ber­tu­juan un­tuk men­ce­gah  atau mem­per­ba­iki per­ja­lanan pe­nya­kit, an­tara lain de­ngan:

a. Me­me­li­hara ke­ber­sihan ku­lit.

b. Fi­si­o­te­rapi ka­dang di­per­lu­kan pada pen­de­rita lim­fe­dema kro­nis.

c. Obatan­ti­fi­la­ria ada­lah Di­et­hyl car­ba­ma­zine cit­rate (DEC) dan Iver­mek­tin (obat ini ber­man­faat apa­bila di­be­r­i­kan pada fase akut ya­itu ke­tika pa­sien meng­a­lami lim­fa­ngi­tis).

d. DEC da­pat mem­bu­nuh mik­ro­fi­la­ria dan ca­cing de­wasa. Iver­mek­tin me­ru­pa­kan an­ti­mik­ro­fi­la­ria yang kuat, te­tapi ti­dak me­mi­liki efek mak­ro­fi­la­ri­sida.

e. Do­sis DEC 6 mg/kgBB, 3 do­sis/hari se­te­lah ma­kan, se­lama 12 hari, pada Tro­pi­ca­l­Pul­mo­nary Eo­si­nop­h­y­lia (TPE) peng­o­batan di­be­r­i­kan se­lama tiga minggu.

f. Efek sam­ping bisa ter­jadi se­ba­gai re­aksi ter­ha­dap DEC atau re­aksi ter­ha­dap ca­cing de­wasa yang mati. Re­aksi tu­buh ter­ha­dap pro­tein yang di­le­pas­kan pada saat ca­cing de­wasa mati da­pat ter­jadi be­be­rapa jam se­te­lah peng­o­batan, di­da­pat 2 ben­tuk yang mung­kin ter­jadi ya­itu re­aksi sis­te­mik dan re­aksi lo­kal:

1. Re­aksi sis­te­mik be­rupa de­mam, sa­kit ke­pala, nyeri ba­dan, pu­sing, ano­rek­sia, ma­laise, dan muntah-​muntah. Re­aksi sis­te­mik cen­de­rung ber­hu­bungan de­ngan in­ten­si­tas in­feksi.

2. Re­aksi lo­kal ber­ben­tuk lim­fa­de­ni­tis, ab­ses, dan tran­sien lim­fe­dema. Re­aksi lo­kal ter­jadi le­bih lam­bat na­mun ber­lang­sung le­bih lama dari re­aksi sis­te­mik.

3. Efek sam­ping DEC le­bih be­rat pada pen­de­rita on­chor­cer­ci­a­sis, se­hingga obat ter­se­but ti­dak di­be­r­i­kan da­lam prog­ram peng­o­batan ma­sal di­da­e­rah en­de­mis fi­la­ri­a­sis de­ngan ko-​endemis On­chor­cer­cia val­vu­lus.

g. Iver­mek­tin di­be­r­i­kan do­sis tung­gal 150 ug/kgBB efek­tif ter­ha­dap pe­nu­runan de­ra­jat mik­ro­fi­la­ria W.ban­crofti, na­mun pada fi­la­ri­a­sis oleh Brugia spp. pe­nu­runan ter­se­but ber­si­fat gra­dual. Efek sam­ping iver­mek­tin sama de­ngan DEC, kon­tra­in­di­kasi iver­mek­ti­nya­itu wa­nita ha­mil dan anak ku­rang dari 5 ta­hun. Ka­rena ti­dak me­mi­liki efek ter­ha­dap ca­cing de­wasa, iver­mek­tin ha­rus di­be­r­i­kan se­tiap 6 bu­lan atau 12 bu­lan un­tuk men­jaga agar de­ra­jat mik­ro­fi­la­re­mia te­tap ren­dah.

h. Pem­be­rian an­ti­bi­o­tik dan/atau an­ti­ja­mur akan me­ngu­rangi se­rangan ber­u­lang, se­hingga men­ce­gah ter­ja­di­nya lim­fe­dema kro­nis.

i. An­ti­his­ta­min dan kor­ti­ko­s­te­roid di­per­lu­kan un­tuk meng­a­tasi efek sam­ping peng­o­batan. Anal­ge­tik da­pat di­be­r­i­kan bila di­per­lu­kan.

j. Peng­o­batan ope­ra­tif, kadang-​kadang hid­ro­kel kro­nik me­mer­lu­kan tin­dakan ope­ra­tif, de­mi­kian pula pada ch­y­lu­ria yang ti­dak mem­baik de­ngan te­rapi kon­ser­va­tif.

Kon­se­ling dan Edu­kasi

Mem­be­ri­kan in­for­masi ke­pada pa­sien dan ke­lu­ar­ga­nya me­nge­nai pe­nya­kit fi­la­ri­a­sis ter­u­tama dam­pak aki­bat pe­nya­kit dan cara pe­nu­lar­an­nya. Pa­sien dan ke­lu­arga juga ha­rus me­ma­hami pen­ce­gahan dan pe­ngen­da­lian pe­nya­kit me­nu­lar ini me­la­lui:

a. Pem­be­ran­tasan nya­muk de­wasa

b. Pem­be­ran­tasan jen­tik nya­muk

c. Men­ce­gah gi­gitan nya­muk

Ren­cana Tin­dak Lan­jut

Se­te­lah peng­o­batan, di­la­ku­kan kon­trol ulang ter­ha­dap ge­jala dan mik­ro­fi­la­ria, bila ma­sih ter­da­pat ge­jala dan mik­ro­fi­la­ria pada pe­me­rik­saan da­rah­nya, peng­o­batan da­pat di­u­l­ang 6 bu­lan ke­mu­dian.

Kri­te­ria ru­jukan

Pa­sien di­ru­juk bila di­bu­tuh­kan peng­o­batan ope­ra­tif atau bila ge­jala ti­dak mem­baik de­ngan peng­o­batan kon­ser­va­tif.

Per­a­latan

Per­a­latan la­bo­ra­to­rium un­tuk pe­me­rik­saan mik­ro­fi­la­ria. Prog­no­sis

Prog­no­sis pada umum­nya ti­dak meng­an­cam jiwa. Quo ad fung­si­o­nam ada­lah du­bia ad bo­nam, se­dang­kan quo ad sa­na­ti­o­nam ada­lah ma­lam.

Prog­no­sis pe­nya­kit ini ter­gan­tung dari:

a. Jum­lah ca­cing de­wasa dan mik­ro­fi­la­ria da­lam tu­buh pa­sien.

b. Po­tensi ca­cing un­tuk ber­kem­bang biak.

c. Ke­sem­patan un­tuk in­feksi ulang.

d. Ak­ti­vi­tas RES.

Pada kasus-​kasus dini dan se­dang, prog­no­sis baik ter­u­tama bila pa­sien pin­dah dari da­e­rah en­de­mik. Peng­a­wasan da­e­rah en­de­mik ter­se­but da­pat di­la­ku­kan de­ngan pem­be­rian obat serta pem­be­ran­tasan vek­tor­nya. Pada kasus-​kasus lan­jut ter­u­tama de­ngan edema pada tung­kai, prog­no­sis le­bih bu­ruk.

Re­fe­rensi

a. Behr­man, R.E. Jen­son, H.B. Kli­eg­man, R.M. Lympha­tic Fi­la­ri­a­sis (Brug­ria Ma­layi, Brug­ria ti­mori, Wu­c­he­r­e­ria Ban­crofti) in Ne­l­son Textbook of Pe­di­at­ric.18thEd.2007: 1502-1503. (Behr­man, et al., 2007)

b. Ru­dolph Co­lin, D. Ru­dolph, A.M. Pa­ra­sitic Di­se­ase in Ru­dolphs Pe­di­at­rics Textbook of Pe­di­at­ric. 21stEd. 2007: 1106-1108. (Ru­dolph, et al., 2007)

c. So­e­darmo Su­marmo S.P.Garna, H. Sri Re­zeki, S.H.Hin­dra Ira­wan S. Fi­la­ri­a­sis­da­lam­Buku Ajar In­feksi & Pe­di­atri Tro­pis. Ed-. Ikatan Dok­ter Anak In­do­ne­sia. Ja­karta, 2010: 400-407. (Su­marmo, et al., 2010)