De­mam De­ngue dan De­mam Ber­da­rah De­ngue

No. ICPC-​2 : A77 Vi­ral di­se­ase ot­her/NOS No. ICD-10 : A90 De­ngue fe­ver

A91 De­ngue ha­e­mo­rr­ha­gic fe­ver

Ting­kat Ke­mam­puan 4A

Ma­sa­lah Ke­se­hatan

Pe­nya­kit de­mam ber­da­rah de­ngue (DBD) ma­sih men­jadi sa­lah satu ma­sa­lah ke­se­hatan ma­sya­ra­kat di In­do­ne­sia. Ting­kat in­si­den pe­nya­kit DBD In­do­ne­sia me­ru­pa­kan yang ter­tinggi di­an­tara negara-​ ne­gara Asia Teng­gara. Se­pan­jang ta­hun 2013, Ke­men­te­rian Ke­se­hatan men­ca­tat ter­da­pat 103.649 pen­de­rita de­ngan angka ke­ma­tian men­ca­pai 754 orang. Ke­ter­li­batan dok­ter di fa­si­li­tas pe­la­yanan ke­se­hatan ting­kat per­tama sa­ngat di­bu­tuh­kan un­tuk me­ne­kan ting­kat ke­ja­dian ma­u­pun mor­ta­li­tas DBD.

Ha­sil Anam­ne­sis (Sub­je­ctive)

Ke­luhan

a. De­mam tinggi, men­da­dak, te­rus me­ne­rus se­lama 2 – 7 hari.

b. Ma­ni­fes­tasi per­da­rahan, se­perti: bintik-​bintik me­rah di ku­lit, mi­misan, gusi ber­da­rah, mun­tah ber­da­rah, atau bu­ang air be­sar ber­da­rah.

c. Ge­jala nyeri ke­pala, mi­a­l­gia, ar­tral­gia, nyeri ret­ro­or­bi­tal.

d. Ge­jala gas­tro­in­tes­ti­nal, se­perti: mual, mun­tah, nyeri pe­rut (bi­a­sa­nya di ulu hati atau di ba­wah tu­lang iga)

e. Ka­dang di­ser­tai juga de­ngan ge­jala lo­kal, se­perti: nyeri me­ne­lan, ba­tuk, pi­lek.

f. Pada kon­disi syok, anak me­rasa le­mah, ge­li­sah, atau meng­a­lami pe­nu­runan ke­sa­daran.

g. Pada bayi, de­mam yang tinggi da­pat me­nim­bul­kan ke­jang.

Fak­tor Ri­siko

a. Sa­ni­tasi ling­kungan yang ku­rang baik, mi­sal­nya: tim­bunan sam­pah, tim­bunan ba­rang be­kas, ge­nangan air yang se­ring­kali di­ser­tai di tem­pat ting­gal pa­sien sehari-​hari.

b. Ada­nya jen­tik nya­muk Ae­des aeg­ypti pada ge­nangan air di tem­pat ting­gal pa­sien sehari-​hari.

c. Ada­nya pen­de­rita de­mam ber­da­rah de­ngue (DBD) di se­ki­tar pa­sien.

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan pe­nun­jang se­der­hana (Ob­je­ctive)

Pe­me­rik­saan Fi­sik

Tanda pa­tog­no­mo­nik un­tuk de­mam de­ngue

a. Suhu > 37,5 de­ra­jat cel­cius

b. Pte­kie, eki­mo­sis, pur­pura

c. Per­da­rahan mu­kosa

d. Rum­ple Leed (+)

Tanda Pa­tog­no­mo­nis un­tuk de­mam ber­da­rah de­ngue

a. Suhu > 37,5 de­ra­jat cel­cius

b. Pte­kie, eki­mo­sis, pur­pura

c. Per­da­rahan mu­kosa

d. Rum­ple Leed (+)

e. He­pa­to­me­gali

f. Sple­no­me­gali

g. Un­tuk me­nge­ta­hui ter­jadi ke­bo­coran plasma, di­per­iksa tanda-​ tanda efusi pleura dan asi­tes.

h. He­ma­te­me­sis atau me­lena Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang :

a. Da­rah pe­ri­fer leng­kap, yang me­nun­juk­kan:

1. Trom­bo­si­to­pe­nia (≤ 100.000/µL).

2. Ke­bo­coran plasma yang di­tan­dai de­ngan:

a) pe­ning­katan he­ma­to­krit (Ht) ≥ 20% dari ni­lai stan­dar

data po­pu­lasi me­nu­rut umur

b) Di­te­mu­kan ada­nya efusi pleura, asi­tes

c) Hi­po­al­bu­mi­ne­mia, hi­po­pro­te­i­ne­mia

3. Leu­ko­pe­nia< 4000/µL.

b. Se­ro­logi De­ngue, ya­itu IgM dan IgG anti-​Dengue, yang ti­ter­nya da­pat ter­de­teksi se­te­lah hari ke-5 de­mam.

Pe­ne­gakan Di­ag­no­sis (As­sess­ment) Di­ag­no­sis Kli­nis

Di­ag­no­sis Kli­nis De­mam De­ngue

a. De­mam 2–7 hari yang tim­bul men­da­dak, tinggi, terus-​menerus, bi­fa­sik.

b. Ada­nya ma­ni­fes­tasi per­da­rahan baik yang spon­tan se­perti pe­te­kie, pur­pura, eki­mo­sis, epis­tak­sis, per­da­rahan gusi, he­ma­te­me­sis dan atau me­lena; ma­u­pun be­rupa uji to­ur­niquet po­si­tif.

c. Nyeri ke­pala, mi­a­l­gia, ar­tral­gia, nyeri ret­ro­or­bi­tal.

d. Ada­nya ka­sus DBD baik di ling­kungan se­ko­lah, ru­mah atau di se­ki­tar ru­mah.

e. Leu­ko­pe­nia< 4.000/mm3

f. Trom­bo­si­to­pe­nia< 100.000/mm3

Apa­bila di­te­mu­kan ge­jala de­mam di­tam­bah de­ngan ada­nya dua atau le­bih tanda dan ge­jala lain, di­ag­no­sis kli­nis de­mam de­ngue da­pat di­te­gak­kan.

Di­ag­no­sis Kli­nis De­mam Ber­da­rah De­ngue

a. De­mam 2–7 hari yang tim­bul men­da­dak, tinggi, terus-​menerus (kon­ti­nua)

b. Ada­nya ma­ni­fes­tasi per­da­rahan baik yang spon­tan se­perti pe­te­kie, pur­pura, eki­mo­sis, epis­tak­sis, per­da­rahan gusi, he­ma­te­me­sis dan atau me­lena; ma­u­pun be­rupa uji To­ur­niquette yang po­si­tif

c. Sa­kit ke­pala, mi­a­l­gia, ar­tral­gia, nyeri ret­ro­or­bi­tal

d. Ada­nya ka­sus de­mam ber­da­rah de­ngue baik di ling­kungan se­ko­lah, ru­mah atau di se­ki­tar ru­mah

1. He­pa­to­me­gali

2. Ada­nya ke­bo­coran plasma yang di­tan­dai de­ngan sa­lah satu:

a) Pe­ning­katan ni­lai he­ma­to­krit, >20% dari pe­me­rik­saan awal atau dari data po­pu­lasi me­nu­rut umur

b) Di­te­mu­kan ada­nya efusi pleura, asi­tes

c) Hi­po­al­bu­mi­ne­mia, hi­po­pro­te­i­ne­mia

3. Trom­bo­si­to­pe­nia<100.000/mm3

Ada­nya de­mam se­perti di atas di­ser­tai de­ngan 2 atau le­bih ma­ni­fes­tasi kli­nis, di­tam­bah bukti pe­rem­besan plasma dan trom­bo­si­to­pe­nia cu­kup un­tuk me­ne­gak­kan di­ag­no­sis De­mam Ber­da­rah De­ngue.

Tanda ba­haya (war­ning signs) un­tuk meng­an­ti­si­pasi ke­mung­kinan ter­ja­di­nya syok pada pen­de­rita De­mam Ber­da­rah De­ngue.

Kli­nis	De­mam tu­run te­tapi ke­a­daan anak mem­bu­ruk Nyeri pe­rut dan nyeri te­kan ab­do­men Mun­tah per­sis­ten Le­targi, ge­li­sah Per­da­rahaan mu­kosa Pem­be­saran hati Aku­mu­lasi ca­iran Oli­gu­ria
La­bo­ra­to­rium	Pe­ning­katan ka­dar he­ma­to­krit ber­sa­maan de­ngan pe­nu­runan ce­pat jum­lah trom­bo­sit He­ma­to­krit awal tinggi

Kri­te­ria Di­ag­no­sis La­bo­ra­to­ris

Kri­te­ria Di­ag­no­sis La­bo­ra­to­ris di­per­lu­kan un­tuk sur­vai­lans epi­de­mi­o­logi, ter­diri atas:

Pro­bable De­ngue, apa­bila di­ag­no­sis kli­nis di­per­kuat oleh ha­sil pe­me­rik­saan se­ro­logi an­ti­dengue.

Con­fir­med De­ngue, apa­bila di­ag­no­sis kli­nis di­per­kuat de­ngan de­teksi ge­nome vi­rus De­ngue de­ngan pe­me­rik­saan RT-​PCR, an­ti­gen de­ngue pada pe­me­rik­saan NS1, atau apa­bila di­da­pat­kan se­ro­kon­versi pe­me­rik­saan IgG dan IgM (dari ne­ga­tif men­jadi po­si­tif) pada pe­me­rik­saan se­ro­logi ber­pa­sangan.

Iso­lasi vi­rus De­ngue mem­beri ni­lai yang sa­ngat kuat da­lam kon­fir­masi di­ag­no­sis kli­nis, na­mun ka­rena me­mer­lu­kan tek­no­logi yang cang­gih dan pro­se­dur yang ru­mit pe­me­rik­saan ini bu­kan me­ru­pa­kan pe­me­rik­saan yang ru­tin di­la­ku­kan.

Di­ag­no­sis Ban­ding

a. De­mam ka­rena in­feksi vi­rus (in­flu­enza , chi­ku­ngu­nya, dan lain-​ lain)

b. Idi­o­pat­hic th­rom­bo­cy­to­pe­nic pur­pura

c. De­mam ti­foid Kom­pli­kasi

De­ngue Shock Syn­drome (DSS), en­se­fa­lo­pati, ga­gal gin­jal, ga­gal hati Pe­na­ta­lak­sa­naan kom­pre­hen­sif (Plan)

Pe­na­ta­lak­sa­naan pada Pa­sien De­wasa

a. Te­rapi simpto­ma­tik de­ngan anal­ge­tik an­ti­pi­re­tik (Pa­ra­se­ta­mol 3x500-1000 mg).

b. Pe­me­li­ha­raan vo­lume ca­iran sir­ku­lasi

1. Alur pe­na­nganan pa­sien de­ngan de­mam de­ngue/de­mam ber­da­rah de­ngue, ya­itu:pemeriksaan pe­nun­jang Lan­jutan

2. Pe­me­rik­saan Ka­dar Trom­bo­sit dan He­ma­to­krit se­cara se­rial

Gam­bar 1.7 Alur pe­na­nganan pa­sien de­ngan de­mam de­ngue/de­mam ber­da­rah

Kon­se­ling dan Edu­kasi

a. Pin­sip kon­se­ling pada de­mam ber­da­rah de­ngue ada­lah mem­be­ri­kan peng­er­tian ke­pada pa­sien dan ke­lu­ar­ga­nya ten­tang per­ja­lanan pe­nya­kit dan tata lak­sana­nya, se­hingga pa­sien da­pat meng­erti bahwa ti­dak ada obat/me­di­ka­men­tosa un­tuk pe­na­nganan DBD, te­rapi ha­nya ber­si­fat su­por­tif dan men­ce­gah per­bu­rukan pe­nya­kit. Pe­nya­kit akan sem­buh se­suai de­ngan per­ja­lanan ala­miah pe­nya­kit.

b. Mo­di­fi­kasi gaya hi­dup

1. Me­la­ku­kan ke­gi­atan 3M: meng­u­ras, me­ngu­bur, me­nu­tup.

2. Me­ning­kat­kan daya ta­han tu­buh de­ngan meng­kon­sumsi ma­kanan ber­gizi dan me­la­ku­kan olah­raga se­cara ru­tin.

Kri­te­ria Ru­jukan

a. Ter­jadi per­da­rahan ma­sif (he­ma­te­me­sis, me­lena).

b. De­ngan pem­be­rian ca­iran kris­ta­loid sam­pai do­sis 15 ml/kg/jam kon­disi be­lum mem­baik.

c. Ter­jadi kom­pli­kasi atau ke­a­daan kli­nis yang ti­dak la­zim, se­perti ke­jang, pe­nu­runan ke­sa­daran, dan la­in­nya.

Pe­na­ta­lak­sa­naan pada Pa­sien Anak De­mam ber­da­rah de­ngue (DBD) tanpa syok

a. Bila anak da­pat mi­num

1. Ber­i­kan anak ba­nyak mi­num

a) Do­sis la­rutan per oral: 1 – 2 li­ter/hari atau 1 sen­dok ma­kan tiap 5 me­nit.

b) Je­nis la­rutan per oral: air pu­tih, teh ma­nis, ora­lit, jus buah, air si­rup, atau susu.

2. Ber­i­kan ca­iran in­tra­vena (in­fus) se­suai de­ngan ke­bu­tuhan un­tuk de­hid­rasi se­dang. Ber­i­kan ha­nya la­rutan kris­ta­loid iso­to­nik, se­perti Ringer Lak­tat (RL) atau Ringer Ase­tat (RA), de­ngan do­sis se­suai be­rat ba­dan se­ba­gai ber­i­kut:

a) Be­rat ba­dan< 15 kg : 7 ml/kgBB/jam

b) Be­rat ba­dan 15 – 40 kg  : 5 ml/kgBB/jam

c) Be­rat ba­dan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam

b. Bila anak ti­dak da­pat mi­num, ber­i­kan ca­iran in­fus kris­ta­loid iso­to­nik se­suai ke­bu­tuhan un­tuk de­hid­rasi se­dang se­suai de­ngan do­sis yang te­lah di­je­las­kan di atas.

c. La­ku­kan pe­man­tauan: tanda vi­tal dan di­u­re­sis se­tiap jam, la­bo­ra­to­rium (DPL) per 4-6 jam.

1. Bila ter­jadi pe­nu­runan he­ma­to­krit dan per­ba­ikan kli­nis, tu­run­kan jum­lah ca­iran se­cara ber­ta­hap sam­pai ke­a­daan kli­nis sta­bil.

2. Bila ter­jadi per­bu­rukan kli­nis, la­ku­kan pe­na­ta­lak­sa­naan DBD de­ngan syok.

d. Bila anak de­mam, ber­i­kan an­ti­pi­re­tik (Pa­ra­se­ta­mol 10 – 15 mg/kgBB/kali) per oral. Hin­dari Ibup­ro­fen dan Ase­to­sal.

e. Peng­o­batan su­por­tif lain se­suai in­di­kasi.

De­mam ber­da­rah de­ngue (DBD) de­ngan syok

a. Kon­disi ini me­ru­pa­kan ga­wat da­ru­rat dan meng­ha­rus­kan ru­jukan se­gera ke RS.

b. Pe­na­ta­lak­sa­naan awal:

1. Ber­i­kan ok­si­gen 2 – 4 li­ter/me­nit me­la­lui ka­nul hi­dung atau sung­kup muka.

2. Pa­sang ak­ses in­tra­vena sam­bil me­la­ku­kan pungsi vena un­tuk pe­me­rik­saan DPL.

3. Ber­i­kan in­fus la­rutan kris­ta­loid (RL atau RA) 20 ml/kg se­ce­pat­nya.

4. La­ku­kan pe­man­tauan kli­nis (tanda vi­tal, per­fusi pe­ri­fer, dan di­u­re­sis) se­tiap 30 me­nit.

5. Jika se­te­lah pem­be­rian ca­iran ini­sial ti­dak ter­jadi per­ba­ikan kli­nis, ulangi pem­be­rian in­fus la­rutan kris­ta­loid

20 ml/kgBB se­ce­pat­nya (mak­si­mal 30 me­nit) atau per­tim­bang­kan pem­be­rian la­rutan ko­loid 10 – 20 ml/kgBB/jam (mak­si­mal 30 ml/kgBB/24 jam).

6. Jika ni­lai Ht dan Hb me­nu­run na­mun ti­dak ter­jadi per­ba­ikan kli­nis, per­tim­bang­kan ter­ja­di­nya per­da­rahan ter­sem­bu­nyi. Ber­i­kan trans­fusi da­rah bila fa­si­li­tas ter­se­dia dan la­rutan ko­loid. Se­gera ru­juk.

7. Jika ter­da­pat per­ba­ikan kli­nis, ku­rangi jum­lah ca­iran hingga 10 ml/kgBB/jam da­lam 2 – 4 jam. Se­cara ber­ta­hap

di­tu­run­kan tiap 4 – 6 jam se­suai kon­disi kli­nis dan la­bo­ra­to­rium.

8. Da­lam ba­nyak ka­sus, ca­iran in­tra­vena da­pat di­hen­ti­kan se­te­lah 36 – 48 jam. Hin­dari pem­be­rian ca­iran se­cara ber­le­bihan.

c. Peng­o­batan su­por­tif lain se­suai in­di­kasi. Ren­cana Tin­dak Lan­jut

De­mam ber­da­rah de­ngue (DBD) tanpa syok

a. Pe­man­tauan kli­nis (tanda vi­tal, per­fusi pe­ri­fer, di­u­re­sis) di­la­ku­kan se­tiap satu jam.

b. Pe­man­tauan la­bo­ra­to­rium (Ht, Hb, trom­bo­sit) di­la­ku­kan se­tiap 4-6 jam, mi­ni­mal 1 kali se­tiap hari.

c. Pe­man­tauan ca­iran yang ma­suk dan ke­luar. De­mam ber­da­rah de­ngue (DBD) de­ngan syok

Dok­ter di fa­si­li­tas pe­la­yanan ke­se­hatan ting­kat per­tama me­ru­juk pa­sien ke RS jika kon­disi pa­sien sta­bil.

Per­sya­ratan pe­ra­watan di ru­mah

a. Per­sya­ratan un­tuk pa­sien dan ke­lu­arga

1. DBD non-​syok(tanpa ke­ga­galan sir­ku­lasi).

2. Bila anak da­pat mi­num de­ngan ade­kuat.

3. Bila ke­lu­arga mampu me­la­ku­kan pe­ra­watan di ru­mah de­ngan ade­kuat.

b. Per­sya­ratan un­tuk te­naga ke­se­hatan

1. Ada­nya 1 dok­ter dan pe­ra­wat te­tap yang ber­tang­gung ja­wab pe­nuh ter­ha­dap ta­ta­lak­sana pa­sien.

2. Se­mua ke­gi­atan ta­ta­lak­sana da­pat di­lak­sa­na­kan de­ngan baik di ru­mah.

3. Dok­ter dan/atau pe­ra­wat mem-fol­low up pa­sien se­tiap 6 – 8 jam dan se­tiap hari, se­suai kon­disi kli­nis.

4. Dok­ter dan/atau pe­ra­wat da­pat ber­ko­mu­ni­kasi se­ara lan­car de­ngan ke­lu­arga pa­sien se­pan­jang masa ta­ta­lak­sana.

Kri­te­ria Ru­jukan

a. DBD de­ngan syok (ter­da­pat ke­ga­galan sir­ku­lasi).

b. Bila anak ti­dak da­pat mi­num de­ngan ade­kuat, asupan su­lit, wa­lau­pun ti­dak ada ke­ga­galan sir­ku­lasi.

c. Bila ke­lu­arga ti­dak mampu me­la­ku­kan pe­ra­watan di ru­mah de­ngan ade­kuat, wa­lau­pun DBD tanpa syok.

Kon­se­ling dan Edu­kasi

a. Pen­je­lasan me­nge­nai di­ag­no­sis, kom­pli­kasi, prog­no­sis, dan ren­cana ta­ta­lak­sana.

b. Pen­je­lasan me­nge­nai tanda-​tanda ba­haya (war­ning signs) yang perlu di­was­pa­dai dan ka­pan ha­rus se­gera ke la­yanan ke­se­hatan.

c. Pen­je­lasan me­nge­nai jum­lah ca­iran yang di­bu­tuh­kan oleh anak.

d. Pen­je­lasan me­nge­nai diet nut­risi yang perlu di­be­r­i­kan.

e. Pen­je­lasan me­nge­nai cara mi­num obat.

f. Pen­je­lasan me­nge­nai fak­tor ri­siko dan cara-​cara pen­ce­gahan yang ber­ka­itan de­ngan per­ba­ikan hi­gi­ene per­so­nal, per­ba­ikan sa­ni­tasi ling­kungan, ter­u­tama me­tode 4M plus se­minggu se­kali, yang ter­diri atas:

1. Meng­u­ras wa­dah air, se­perti bak mandi, tem­pa­yan, em­ber, vas bu­nga, tem­pat mi­num bu­rung, dan pe­nam­pung air kul­kas agar te­lur dan jen­tik Ae­des aeg­ypti mati.

2. Me­nu­tup ra­pat se­mua wa­dah air agar nya­muk Ae­des__aeg­ypti ti­dak da­pat ma­suk dan ber­te­lur.

3. Me­ngu­bur atau me­mus­nah­kan se­mua ba­rang be­kas yang da­pat me­nam­pung air hu­jan agar ti­dak men­jadi sa­rang dan tem­pat ber­te­lur nya­muk Ae­des aeg­ypti.

4. Me­man­tau se­mua wa­dah air yang da­pat men­jadi tem­pat nya­muk Ae­des aeg­ypti ber­kem­bang biak.

5. Ti­dak meng­gan­tung baju, meng­hin­dari gi­gitan nya­muk, mem­bu­buh­kan bu­buk abate, dan me­me­li­hara ikan.

Per­a­latan

a. Po­li­kli­nis set (ter­mo­me­ter, ten­si­me­ter, sen­ter)

b. In­fus set

c. Ca­iran kris­ta­loid (RL/RA) dan ko­loid

d. Lem­bar ob­ser­vasi / fol­low up

e. La­bo­ra­to­rium un­tuk pe­me­rik­saan da­rah ru­tin Prog­no­sis

Prog­no­sis jika tanpa kom­pli­kasi umum­nya du­bia ad bo­nam, ka­rena hal ini ter­gan­tung dari de­ra­jat be­rat­nya pe­nya­kit.

Re­fe­rensi

a. Ke­men­te­rian Ke­se­hatan Re­pub­lik In­do­ne­sia, 2006. Pe­do­man Ta­ta­lak­sana De­mam Ber­da­rah De­ngue. Ja­karta: Ke­men­te­rian Ke­se­hatan Re­pub­lik In­do­ne­sia.

b. Chen, K. Pohan, H.T, Sinto, R. Di­ag­no­sis dan Te­rapi Ca­iran pada De­mam Ber­da­rah De­ngue. Me­di­cinus. Ja­karta. 2009: Vol 22; p.3-7.

c. WHO. De­ngue Ha­e­mo­rr­ha­gic Fe­ver: di­ag­no­sis, tre­atment, pre­ven­tion and con­trol. 2__nd Edi­tion. Ge­neva. 1997

d. Tim Adap­tasi In­do­ne­sia, 2009. Pe­la­yanan Ke­se­hatan Anak di Ru­mah Sa­kit: Pe­do­man bagi Ru­mah Sa­kit Ru­jukan Ting­kat Per­tama di Ka­bu­pa­ten / Kota_._ 1 ed. Ja­karta: World He­alth Or­ga­ni­zation Co­un­try Of­fice for In­do­ne­sia.

e. UKK In­feksi dan Pe­nya­kit Tro­pis Ikatan Dok­ter Anak In­do­ne­sia. Pe­do­man Di­ag­no­sis dan tata lak­sana in­feksi vi­rus de­ngue pada anak, Edisi per­tama. Ja­karta: Ba­dan Pe­ner­bit IDAI, 2014.