PPOK (Pe­nya­kit Paru Ob­struk­tif Kro­nis)

No. ICPC-​2 : R95 Ch­ro­nic Ob­stru­ctive Pul­mo­nary Di­se­a­ses

No. ICD-10 : J44.9 Ch­ro­nic Ob­stru­ctive Pul­mo­nary Di­se­a­sesm un­spe­ci­fied

Ting­kat Ke­mam­puan PPOK ek­sa­ser­basi akut 3B

Ma­sa­lah Ke­se­hatan

PPOK ada­lah pe­nya­kit paru kro­nik yang da­pat di­ce­gah dan di­o­bati, di­karak­te­ris­tik­kan de­ngan ham­batan aliran udara yang per­sis­ten, prog­re­sif dan ber­hu­bungan de­ngan pe­ning­katan res­pons in­fla­masi kro­nis di paru ter­ha­dap par­ti­kel dan gas ber­ba­haya. Ek­sa­ser­basi dan ko­mor­bid ber­kon­tri­busi ter­ha­dap ke­se­lu­ruhan ke­pa­rahan tiap in­di­vidu. Pre­va­lensi PPOK ter­tinggi ter­da­pat di Nusa Teng­gara Ti­mur (10,0%), di­i­kuti Su­la­wesi Te­ngah (8,0%), Su­la­wesi Ba­rat, dan Su­la­wesi Se­la­tan masing-​masing 6,7 per­sen. PPOK le­bih tinggi pada laki-​laki di­ban­ding pe­rem­puan dan le­bih tinggi di per­de­saan di­ban­ding per­ko­taan. Pre­va­lensi PPOK cen­de­rung le­bih tinggi pada ma­sya­ra­kat de­ngan pen­di­dikan ren­dah dan ku­in­til in­deks ke­pe­mi­likan ter­ba­wah.

Ha­sil Anam­ne­sis (Sub­je­ctive)

a. Ke­luhan

1. Se­sak na­pas

2. Kadang-​kadang di­ser­tai me­ngi

3. Ba­tuk ke­ring atau de­ngan da­hak yang pro­duk­tif

4. Rasa be­rat di dada

b. Fak­tor ri­siko

1. Ge­ne­tik

2. Pa­janan par­ti­kel

a) Asap ro­kok

b) Debu kerja, or­ga­nik dan in­or­ga­nik

c) Po­lusi udara da­lam ru­mah dari pe­ma­nas atau bi­o­massa ru­mah tangga de­ngan ven­ti­lasi yang bu­ruk

d) Po­lusi udara be­bas

3. Per­tum­buhan dan per­kem­bangan paru

4. Stres ok­si­da­tif

5. Je­nis ke­la­min

6. Umur

7. In­feksi paru

8. Sta­tus sosial-​ekonomi

9. Nut­risi.

10. Ko­mor­bi­di­tas

c. Pe­ni­laian se­ve­ri­tas ge­jala

Pe­ni­laian da­pat di­la­ku­kan de­ngan ku­e­si­o­ner COPD As­ses­ment Test (CAT) yang ter­diri atas 8 per­ta­nyaan un­tuk meng­u­kur pe­nga­ruh PPOK ter­ha­dap sta­tus ke­se­hatan pa­sien.

Pen­je­lasan 5 COPD As­sess­ment Test (CAT/Uji Pe­ni­laian PPOK) Ber­i­lah ja­waban yang te­pat un­tuk meng­gam­bar­kan kon­disi pa­sien saat ini, de­ngan mem­beri tanda si­lang (X) pada ko­tak. Satu ja­waban un­tuk masing-​masing per­ta­nyaan dan ke­mu­dian ni­lai se­tiap per­ta­nyaan di­jum­lah­kan.

In­ter­pre­tasi :

·< 10 à Ren­dah

· 10-20 à Me­dium

· 21-30 à Tinggi

· >30 à Sa­ngat tinggi

Saya ti­dak per­nah ba­tuk	0	1	2	3	4	5	Saya se­lalu ba­tuk
Ti­dak ada da­hak (riak) sama se­kali	0	1	2	3	4	5	Dada saya pe­nuh de­ngan da­hak (riak)
Ti­dak ada rasa be­rat (ter­te­kan) di dada	0	1	2	3	4	5	Dada saya te­rasa be­rat (ter­te­kan) se­kali
Ke­tika saya ja­lan men­daki/naik tangga, saya ti­dak se­sak	0	1	2	3	4	5	Ke­tika saya ja­lan men­daki/naik tangga, saya sa­ngat se­sak
Ak­ti­vi­tas sehari-​hari saya di ru­mah ti­dak ter­ba­tas	0	1	2	3	4	5	Ak­ti­vi­tas sehar-​ hari saya di ru­mah sa­ngat ter­ba­tas
Saya ti­dak ku­a­tir ke­luar ru­mah mes­ki­pun saya men­de­rita pe­nya­kit paru	0	1	2	3	4	5	Saya sa­ngat ku­a­tir ke­luar ru­mah ka­rena paru saya
Saya da­pat ti­dur de­ngan nye­nyak	0	1	2	3	4	5	Saya ti­dak da­pat ti­dur de­ngan nye­nyak
Saya sa­ngat ber­te­naga	0	1	2	3	4	5	Saya  ti­dak  pu­nya te­naga sama se­kali

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan Pe­nun­jang Se­der­hana (Ob­je­ctive)

Pe­me­rik­saan fi­sik

a. In­speksi

1. Si­a­no­sis sen­tral pada mem­bran mu­kosa mung­kin di­te­mu­kan

2. Ab­nor­ma­li­tas din­ding dada yang me­nun­juk­kan hi­per in­flasi paru ter­ma­suk iga yang tam­pak ho­ri­zon­tal, bar­rel chest (di­a­me­ter an­tero - pos­te­rior dan trans­ver­sal se­ban­ding) dan ab­do­men yang me­non­jol ke­luar

3. He­mi­di­a­fragma men­da­tar

4. Laju res­pi­rasi is­ti­ra­hat me­ning­kat le­bih dari 20 kali/me­nit dan pola na­pas le­bih dang­kal

5. Pur­sed - lips bre­a­t­hing (mu­lut se­te­ngah ter­ka­tup men­cucu), laju eks­pi­rasi le­bih lam­bat me­mung­kin­kan pe­ngo­songan paru yang le­bih efi­sien

6. Peng­gu­naan otot bantu na­pas ada­lah in­di­kasi gang­guan per­na­pasan

7. Bila te­lah ter­jadi ga­gal jan­tung ka­nan ter­li­hat de­nyut vena ju­gu­la­ris di le­her dan edema tung­kai

b. Pal­pasi dan Per­kusi

1. Se­ring ti­dak di­te­mu­kan ke­la­inan pada PPOK

2. Irama jan­tung di apeks mung­kin su­lit di­te­mu­kan ka­rena hi­per­in­flasi paru

3. Hi­per­in­flasi me­nye­bab­kan hati le­tak ren­dah dan mu­dah di pal­pasi

c. Aus­kul­tasi

1. Pa­sien de­ngan PPOK se­ring meng­a­lami pe­nu­runan su­ara na­pas tapi ti­dak spe­si­fik un­tuk PPOK

2. Me­ngi se­lama per­na­pasan bi­asa me­nun­juk­kan ke­ter­ba­tasan aliran udara. Te­tapi me­ngi yang ha­nya ter­de­ngar se­te­lah eks­pi­rasi paksa ti­dak spe­si­fik un­tuk PPOK

3. Ronki ba­sah ka­sar saat in­spi­rasi da­pat di­te­mu­kan

4. Bu­nyi jan­tung ter­de­ngar le­bih ke­ras di area xiphoideus Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang

Pe­me­rik­saan pe­nun­jang yang da­pat di­la­ku­kan ada­lah uji ja­lan 6 me­nit yang di­mo­di­fi­kasi. Un­tuk di Pus­kes­mas de­ngan sa­rana ter­ba­tas, eva­lu­asi yang da­pat di­gu­na­kan ada­lah ke­luhan le­lah yang tim­bul atau ber­tam­bah se­sak.

Pemeriksaan-​pemeriksaan ini da­pat di­la­ku­kan bila fa­si­li­tas ter­se­dia:

a. Spi­ro­metri

b. Peak flow me­ter (arus pun­cak res­pi­rasi)

c. Pulse oxymetry

d. Ana­li­sis gas da­rah

e. Foto to­raks

f. Pe­me­rik­saan da­rah ru­tin (Hb, Ht, leu­ko­sit, trom­bo­sit)

Pe­ne­gakan Di­ag­nos­tik (As­sess­ment)

Di­ag­no­sis Kli­nis

Di­ag­no­sis di­te­gak­kan ber­da­sar­kan anam­ne­sis, pe­me­rik­saan fi­sik dan pe­nun­jang.

Ta­bel 10.9 In­di­ka­tor kunci un­tuk men­di­ag­no­sis PPOK Ge­jala Ke­te­rangan

Se­sak Prog­re­sif (se­sak ber­tam­bah be­rat se­i­ring ber­ja­lan­nya waktu)

Ber­tam­bah be­rat de­ngan ak­ti­vi­tas Per­sis­ten (me­ne­tap se­pan­jang hari) Pa­sien me­nge­luh, “Perlu usaha un­tuk ber­na­pas”

Be­rat, su­kar ber­na­pas, terengah-​engah

Ba­tuk kro­nik Hi­lang tim­bul dan mung­kin ti­dak

Ge­jala Ke­te­rangan

ber­da­hak

Ba­tuk kro­nik ber­da­hak Se­tiap ba­tuk kro­nik  ber­da­hak da­pat

meng­in­di­ka­si­kan PPOK

Ri­wa­yat ter­pa­jan fak­tor ri­siko

Ri­wa­yat ke­lu­arga

Asap ro­kok Debu

Ba­han ki­mia di tem­pat kerja Asap da­pur

Pe­na­ta­lak­sa­naan Kom­pre­hen­sif (Plan)

Tu­juan pe­na­ta­lak­sa­naan di Fa­si­li­tas Pe­la­yanan Ke­se­hatan Ting­kat Per­tama:

a. Me­ngu­rangi laju be­rat­nya pe­nya­kit

b. Mem­per­ta­han­kan PPOK yang sta­bil

c. Meng­a­tasi ek­sa­ser­basi ri­ngan

d. Me­ru­juk ke spe­si­a­lis paru atau ru­mah sa­kit Pe­na­ta­lak­sa­naan PPOK sta­bil

a. Obat-​obatan de­ngan tu­juan me­ngu­rangi laju be­rat­nya pe­nya­kit dan mem­per­ta­han­kan ke­a­daan sta­bil.

b. Bron­ko­di­la­tor da­lam ben­tuk oral, kom­bi­nasi go­longan β2 ago­nis (sal­b­u­ta­mol) de­ngan go­longan xantin (ami­no­fi­lin dan te­o­fi­lin). Masing-​masing da­lam do­sis sub­op­ti­mal, se­suai de­ngan be­rat ba­dan dan be­rat­nya pe­nya­kit. Un­tuk do­sis pe­me­li­ha­raan, ami­no­fi­lin/te­o­fi­lin 100-150 mg kom­bi­nasi dengn sal­b­u­ta­mol 1 mg.

c. Kor­ti­ko­s­te­roid di­gu­na­kan da­lam ben­tuk in­ha­lasi, bila ter­se­dia.

d. Ek­spek­to­ran de­ngan obat ba­tuk hi­tam (OBH)

e. Mu­ko­li­tik (ambroxol) da­pat di­be­r­i­kan bila spu­tum mu­koid.

Pe­na­ta­lak­sa­naan PPOK ek­sa­ser­basi akut ri­ngan

a. Ok­si­gen (bila ter­se­dia)

b. Bron­ko­di­la­tor

Pada kon­disi ek­sa­ser­basi, do­sis dan atau fre­ku­ensi bron­ko­di­la­tor kerja pen­dek di­ting­kat­kan dan di­kom­bi­na­si­kan de­ngan an­ti­ko­li­ner­gik. Bron­ko­di­la­tor yang di­saran­kan ada­lah da­lam  se­di­aan  in­ha­lasi.  Jika  ti­dak  ter­se­dia,  obat  da­pat

di­be­r­i­kan se­cara in­jeksi, sub­kutan, in­tra­vena atau perd­rip, mi­sal­nya:

Ad­re­na­lin 0,3 mg sub­kutan, di­gu­na­kan de­ngan hati-​hati Ami­no­fi­lin bo­lus 5 mg/kgBB (de­ngan peng­en­ceran) ha­rus per­la­han (10 me­nit) utk meng­hin­dari efek sam­ping.di­lan­jut­kan de­ngan perd­rip 0,5-0,8 mg/kgBB/jam.

c. Kor­ti­ko­s­te­roid

Di­be­r­i­kan da­lam do­sis 30 mg/hari di­be­r­i­kan mak­si­mal se­lama 2 minggu. Pem­be­rian se­lama 2 minggu ti­dak perlu ta­pering off.

d. An­ti­bi­o­tik yang ter­se­dia di Pus­kes­mas

e. Pada kon­disi te­lah ter­jadi kor pul­mo­nale, da­pat di­be­r­i­kan di­u­re­tik dan perlu berhati-​hati da­lam pem­be­rian ca­iran.

Kon­se­ling dan Edu­kasi

a. Edu­kasi di­tu­ju­kan un­tuk men­ce­gah pe­nya­kit ber­tam­bah be­rat de­ngan cara meng­gu­na­kan obat-​obatan yang ter­se­dia de­ngan te­pat, me­nye­su­ai­kan ke­ter­ba­tasan ak­ti­vi­tas serta men­ce­gah ek­sa­ser­basi.

b. Pe­ngu­rangan pa­janan fak­tor ri­siko

c. Ber­henti me­ro­kok

d. Ke­se­im­bangan nut­risi an­tara pro­tein le­mak dan kar­bo­hid­rat, da­pat di­be­r­i­kan da­lam porsi ke­cil te­tapi se­ring.

e. Re­ha­bi­li­tasi

1. La­tihan ber­na­pas de­ngan pur­sed lip bre­a­t­hing

2. La­tihan ek­spek­to­rasi

3. La­tihan otot per­na­pasan dan ek­stre­mi­tas

f. Te­rapi ok­si­gen jangka pan­jang Kri­te­ria Ru­jukan:

a. Un­tuk me­mas­ti­kan di­ag­no­sis dan me­nen­tu­kan de­ra­jat PPOK

b. PPOK ek­sa­ser­basi se­dang - be­rat

c. Ru­jukan pe­na­ta­lak­sa­naan jangka pan­jang

Per­a­latan

a. Spi­ro­me­ter

b. Peak flow me­ter

c. Pulse oxymeter

d. Ta­bung ok­si­gen

e. Ka­nul hi­dung

f. Sung­kup se­der­hana

g. Sung­kup in­ha­lasi

h. Ne­bul­i­zer

i. La­bo­ra­to­rium un­tuk pe­me­rik­saan da­rah ru­tin

Prog­no­sis

a. Ad vi­tam : Du­bia

b. Ad fun­cti­o­nam : Du­bia

c. Ad sa­na­ti­o­nam_: Du­bia_

Re­fe­rensi

a. Per­him­punan dok­ter paru In­do­ne­sia. Pe­nya­kit paru ob­struk­tif kro­nik. Di­ag­no­sis dan pe­na­ta­lak­sa­naan. Ja­karta. 2011. (Per­him­punan Dok­ter Paru In­do­ne­sia, 2011)

b. Glo­bal stra­tegy for the di­ag­no­sis, ma­na­ge­ment and pre­ven­tion of ch­ro­nic ob­stru­ctive pul­mo­nary di­se­ase. GOLD, Inc. 2013.(GLo­bal Ini­ti­a­ti­ves for COPD, 2013)

c. Glo­bal stra­tegy for the di­ag­no­sis, ma­na­ge­ment and pre­ven­tion of ch­ro­nic ob­stru­ctive pul­mo­nary di­se­ase. GOLD, Inc. 2006.(Glo­bal Ini­ti­a­ti­ves for COPD, 2006)

AL­GO­RITMA PENG­O­BATAN PPOK EK­SA­SER­BASI AKUT

Ek­sa­ser­basi akut pada PPOK ber­arti tim­bul­nya per­bu­rukan di­ban­ding­kan de­ngan kon­disi se­be­lum­nya. Ek­sa­ser­basi da­pat di­se­bab­kan in­feksi atau fak­tor la­in­nya se­perti po­lusi udara, ke­le­lahan atau tim­bul­nya kom­pli­kasi.

Ge­jala ek­sa­ser­basi :

a. Se­sak ber­tam­bah

b. Pro­duksi spu­tum me­ning­kat

c. Per­u­bahan warna spu­tum

Ek­sa­ser­basi akut akan di­bagi men­jadi tiga :

a. Tipe (ek­sa­ser­basi be­rat), me­mi­liki 3 ge­jala di atas

b. Tipe II (ek­sa­ser­basi se­dang), me­mi­liki 2 ge­jala di atas

c. Tipe III (ek­sa­ser­basi ri­ngan), me­mi­liki 1 ge­jala di atas di­tam­bah in­feksi sa­luran na­pas atas le­bih dari 5 hari, de­mam tanpa se­bab lain, pe­ning­katan ba­tuk, pe­ning­katan me­ngi atau pe­ning­katan

fre­ku­ensi per­na­pasan > 20% ba­se­line , atau fre­ku­ensi nadi > 20% ba­se­line

Gam­bar 10.3 Al­go­ritma Peng­o­batan PPOK Ek­sa­ser­basi Akut