Te­ta­nus

| | No. ICPC-​2 | : N72 Te­ta­nus | | | No. ICD-10 | : A35 Ot­her te­ta­nus |

Ting­kat Ke­mam­puan 4A Ma­sa­lah Ke­se­hatan

Te­ta­nus ada­lah pe­nya­kit pada sis­tem sa­raf yang di­se­bab­kan oleh te­ta­no­spas­min. Pe­nya­kit ini di­tan­dai de­ngan spasme to­nik per­sis­ten, di­ser­tai se­rangan yang je­las dan ke­ras. Te­ta­no­spas­min ada­lah neu­ro­tok­sin yang di­ha­sil­kan oleh Clos­tri­dium te­tani. Te­ta­no­spas­min meng­ham­bat neu­ro­tran­smi­ter GABA dan gli­sin, se­hingga ti­dak ter­jadi ham­batan ak­ti­vi­tas re­fleks otot. Spasme otot da­pat ter­jadi lo­kal (di­se­ki­tar in­feksi), se­fa­lik (me­nge­nai otot-​otot cra­nial), atau umum atau ge­ne­ra­li­sata (me­nge­nai otot-​otot kra­nial ma­u­pun ang­gota ge­rak dan ba­tang tu­buh). Spasme ham­pir se­lalu ter­jadi pada otot le­her dan ra­hang yang meng­a­ki­bat­kan pe­nu­tupan ra­hang (tris­mus atau lo­ck­jaw), serta me­li­bat­kan otot otot ek­stre­mi­tas dan ba­tang tu­buh.

Di Ame­rika Se­ri­kat, se­ki­tar 15% ka­sus te­ta­nus ada­lah pe­nya­lah­guna obat yang meng­gu­na­kan sun­tikan.

Ha­sil Anam­ne­sis (Sub­je­ctive)

Ke­luhan

Ma­ni­fes­tasi kli­nis te­ta­nus ber­va­ri­asi dari ke­ka­kuan otot se­tem­pat, tris­mus, sam­pai ke­jang yang he­bat. Ma­ni­fes­tasi kli­nis te­ta­nus ter­diri atas 4 ma­cam ya­itu:

a. Te­ta­nus lo­kal

Ge­ja­la­nya me­li­puti ke­ka­kuan dan spasme yang me­ne­tap di­ser­tai rasa sa­kit pada otot di­se­ki­tar atau prok­si­mal luka. Te­ta­nus lo­kal da­pat ber­kem­bang men­jadi te­ta­nus umum.

b. Te­ta­nus se­fa­lik

Ben­tuk te­ta­nus lo­kal yang me­nge­nai wa­jah de­ngan masa in­ku­basi 1-2 hari, yang di­se­bab­kan oleh luka pada da­e­rah ke­pala atau oti­tis me­dia kro­nis. Ge­ja­la­nya be­rupa tris­mus, dis­fa­gia, rhi­sus sar­do­ni­kus dan dis­fungsi ner­vus kra­nial. Te­ta­nus se­fal ja­rang ter­jadi, da­pat ber­kem­bang men­jadi te­ta­nus umum dan prog­no­sis­nya bi­a­sa­nya je­lek.

c. Te­ta­nus umum/ge­ne­ra­li­sata

Ge­jala kli­nis da­pat be­rupa be­rupa tris­mus, iri­table, ke­ka­kuan le­her, su­sah me­ne­lan, ke­ka­kuan dada dan pe­rut (opis­to­to­nus), rasa sa­kit dan ke­ce­masan yang he­bat serta ke­jang umum yang da­pat ter­jadi de­ngan rang­sangan ri­ngan se­perti si­nar, su­ara dan sen­tuhan de­ngan ke­sa­daran yang te­tap baik.

d. Te­ta­nus ne­o­na­to­rum

Te­ta­nus yang ter­jadi pada bayi baru la­hir, di­se­bab­kan ada­nya in­feksi tali pu­sat, Ge­jala yang se­ring tim­bul ada­lah ke­ti­dak­mam­puan un­tuk me­ne­tek, ke­le­mahan, ir­ri­table, di­i­kuti oleh ke­ka­kuan dan spasme.

Fak­tor Ri­siko: -

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan pe­nun­jang se­der­hana (Ob­je­ctive)

Pe­me­rik­saan Fi­sik

Da­pat di­te­mu­kan: ke­ka­kuan otot se­tem­pat, tris­mus sam­pai ke­jang yang he­bat.

a. Pada te­ta­nus lo­kal di­te­mu­kan ke­ka­kuan dan spasme yang me­ne­tap.

b. Pada te­ta­nus se­fa­lik di­te­mu­kan tris­mus, rhi­sus sar­do­ni­kus dan dis­fungsi ner­vus kra­nial.

c. Pada te­ta­nus umum/ge­ne­ra­li­sata ada­nya: tris­mus, ke­ka­kuan le­her, ke­ka­kuan dada dan pe­rut (opistho­to­nus), fleksi-​abduksi

le­ngan serta eks­tensi tung­kai, ke­jang umum yang da­pat ter­jadi de­ngan rang­sangan ri­ngan se­perti si­nar, su­ara dan sen­tuhan de­ngan ke­sa­daran yang te­tap baik.

d. Pada te­ta­nus ne­o­na­to­rum di­te­mu­kan ke­ka­kuan dan spasme dan po­sisi tu­buh kla­sik: tris­mus, ke­ka­kuan pada otot pung­gung me­nye­bab­kan opistho­to­nus yang be­rat de­ngan lor­do­sis lum­bal. Bayi mem­per­ta­han­kan ek­stre­mi­tas atas fleksi pada siku de­ngan ta­ngan men­de­kap dada, per­ge­langan ta­ngan fleksi, jari me­nge­pal, ek­stre­mi­tas ba­wah hi­per­eks­tensi de­ngan dor­so­fleksi pada per­ge­langan dan fleksi jari-​jari kaki.

Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang

Ti­dak ada pe­me­rik­saan pe­nun­jang yang spe­si­fik.

Pe­ne­gakan Di­ag­nos­tik (As­sess­ment)

Di­ag­no­sis Kli­nis

Di­ag­no­sis di­te­gak­kan ber­da­sar­kan te­muan kli­nis dan ri­wa­yat imu­ni­sasi.

Ting­kat ke­pa­rahan te­ta­nus:

Kri­te­ria Pat­tel Joag

a. Kri­te­ria 1: ra­hang kaku, spasme ter­ba­tas, dis­fa­gia, dan ke­ka­kuan otot tu­lang be­la­kang

b. Kri­te­ria 2: Spasme, tanpa mem­per­tim­bang­kan fre­ku­ensi ma­u­pun de­ra­jat ke­pa­rahan

c. Kri­te­ria 3: Masa in­ku­basi ≤ 7hari

d. Kri­te­ria 4: waktu on­set ≤48 jam

e. Kri­te­ria 5: Pe­ning­katan tem­pe­ra­tur; rek­tal 100ºF ( > 400 C), atau ak­sila 99ºF ( 37,6 ºC ).

Gra­ding

a. De­ra­jat 1 (ka­sus ri­ngan), ter­da­pat satu kri­te­ria, bi­a­sa­nya Kri­te­ria 1 atau 2 (ti­dak ada ke­ma­tian)

b. De­ra­jat 2 (ka­sus se­dang), ter­da­pat 2 kri­te­ria, bi­a­sa­nya Kri­te­ria 1 dan 2. Bi­a­sa­nya masa in­ku­basi le­bih dari 7 hari dan on­set le­bih dari 48 jam (ke­ma­tian 10%)

c. De­ra­jat 3 (ka­sus be­rat), ter­da­pat 3 Kri­te­ria, bi­a­sa­nya masa in­ku­basi ku­rang dari 7 hari atau on­set ku­rang dari 48 jam (ke­ma­tian 32%)

d. De­ra­jat 4 (ka­sus sa­ngat be­rat), ter­da­pat mi­ni­mal 4 Kri­te­ria (ke­ma­tian 60%)

e. De­ra­jat 5, bila ter­da­pat 5 Kri­te­ria ter­ma­suk pu­er­pu­rium dan te­ta­nus ne­o­na­to­rum (ke­ma­tian 84%).

De­ra­jat pe­nya­kit te­ta­nus me­nu­rut mo­di­fi­kasi dari kla­si­fi­kasi

Alb­leet’s:

a. Grade 1 (ri­ngan)

Tris­mus ri­ngan sam­pai se­dang, spa­mi­si­tas umum, ti­dak ada pe­nyu­lit per­na­fasan, ti­dak ada spasme, se­di­kit atau ti­dak ada dis­fa­gia.

b. Grade 2 (se­dang)

Tris­mus se­dang, ri­gi­di­tas le­bih je­las, spasme ri­ngan atau se­dang na­mun sing­kat, pe­nyu­lit per­na­fasan se­dang de­ngan ta­kip­neu.

c. Grade 3 (be­rat)

d. Tris­mus be­rat, spas­ti­si­tas umum, spasme spon­tan yang lama dan se­ring, se­rangan ap­neu, dis­fa­gia be­rat, spasme me­man­jang spon­tan yang se­ring dan ter­jadi re­fleks, pe­nyu­lit per­na­fasan di­ser­tai de­ngan ta­kip­neu, ta­ki­kardi, ak­ti­vi­tas sis­tem sa­raf oto­nom se­dang yang te­rus me­ning­kat.

e. Grade 4 (sa­ngat be­rat)

f. Ge­jala pada grade 3 di­tam­bah gang­guan oto­nom yang be­rat,

se­ring kali me­nye­bab­kan “au­to­no­mic storm”.

Di­ag­no­sis Ban­ding

Me­ni­ngo­en­se­fa­li­tis, Po­li­o­mi­e­li­tis, Ra­bies, Lesi oro­fa­ringeal, Ton­si­li­tis be­rat, Pe­ri­to­ni­tis, Te­tani (tim­bul ka­rena hi­po­kal­se­mia dan hi­po­fas­fa­te­mia di mana ka­dar kal­sium dan fos­fat da­lam se­rum ren­dah), ke­ra­cunan Stry­ch­nine, re­aksi fe­no­ti­a­zine

Kom­pli­kasi

a. Sa­luran per­na­pasan

Da­pat ter­jadi as­fik­sia, as­pi­rasi pneu­mo­nia, ate­lek­ta­sis aki­bat ob­struksi oleh sek­ret, pneu­mo­to­raks dan me­di­as­ti­nal em­fi­sema bi­a­sa­nya ter­jadi aki­bat di­la­ku­k­an­nya tra­ke­o­s­tomi.

b. Kar­di­o­vas­ku­ler

Kom­pli­kasi be­rupa ak­ti­vi­tas sim­pa­tis yang me­ning­kat an­tara lain be­rupa ta­ki­kar­dia, hi­per­tensi, va­so­kon­striksi pe­ri­fer dan rang­sangan mi­o­kar­dium.

c. Tu­lang dan otot

Pada otot ka­rena spasme yang ber­ke­pan­jangan bisa ter­jadi per­da­rahan da­lam otot. Pada tu­lang da­pat ter­jadi frak­tura ko­lumna ver­te­bra­lis aki­bat ke­jang yang terus-​menerus ter­u­tama pada anak dan orang de­wasa. Be­be­rapa pe­ne­liti me­la­por­kan juga da­pat ter­jadi mi­o­si­tis os­si­fi­kans sir­kum­s­kripta.

d. Kom­pli­kasi yang lain

La­se­rasi li­dah aki­bat ke­jang, de­ku­bi­tus ka­rena pen­de­rita ber­ba­ring da­lam satu po­sisi saja, pa­nas yang tinggi ka­rena in­feksi se­kun­der atau tok­sin yang me­nye­bar luas dan meng­ganggu pu­sat peng­a­tur suhu.

Pe­na­ta­lak­sa­naan Kom­pre­hen­sif (Plan)

Pe­na­ta­lak­sa­naan

a. Ma­na­je­men luka

Pa­sien te­ta­nus yang di­duga men­jadi port de en­try ma­suk­nya ku­man C. te­tani ha­rus men­da­pat­kan pe­ra­watan luka. Luka da­pat men­jadi luka yang ren­tan meng­a­lami te­ta­nus atau luka yang ti­dak ren­tan te­ta­nus de­ngan kri­te­ria se­ba­gai ber­i­kut:

Ta­bel 8.7 Ma­na­je­men luka te­ta­nus

Luka ren­tan te­ta­nus	Luka yang ti­dak ren­tan te­ta­nus
> 6-8 jam	< 6 jam
Ke­da­laman > 1 cm	Su­per­fi­sial< 1 cm
Ter­kon­ta­mi­nasi	Ber­sih
Ben­tuk ste­lat, avulsi, atau han­cur (ir­re­gu­ler)	Ben­tuk­nya li­near, tepi ta­jam
De­ner­vasi, is­ke­mik	Neu­ro­vas­ku­lar in­tak
Ter­in­feksi (pur­u­len, ja­ringan nek­ro­tik)	Ti­dak in­feksi

b. Re­ko­men­dasi ma­na­je­men luka trau­ma­tik

1. Se­mua luka ha­rus di­be­r­sih­kan dan jika perlu di­la­ku­kan deb­ri­de­men.

2. Ri­wa­yat imu­ni­sasi te­ta­nus pa­sien perlu di­da­pat­kan.

3. TT ha­rus di­be­r­i­kan jika ri­wa­yat bo­os­ter ter­a­khir le­bih dari 10 ta­hun jika ri­wa­yat imu­ni­sasi ti­dak di­ke­ta­hui, TT da­pat di­be­r­i­kan.

4. Jika ri­wa­yat imu­ni­sasi ter­a­khir le­bih dari 10 ta­hun yang lalu, maka te­ta­nus imu­no­glo­bu­lin (TIg) ha­rus di­be­r­i­kan.

Ke­pa­rahan luka bu­kan fak­tor pe­nentu pem­be­rian TIg

c. Peng­a­wasan, agar ti­dak ada ham­batan fungsi res­pi­rasi.

d. Ru­ang Iso­lasi un­tuk meng­hin­dari rang­sang luar se­perti su­ara, cahaya-​ruangan re­dup dan tin­dakan ter­ha­dap pen­de­rita.

e. Diet cu­kup ka­lori dan pro­tein 3500-4500 ka­lori per hari de­ngan 100-150 gr pro­tein. Ben­tuk ma­kanan ter­gan­tung ke­mam­puan mem­buka mu­lut dan me­ne­lan. Bila ada tris­mus, ma­kanan da­pat di­be­r­i­kan per sonde atau pa­ren­te­ral.

f. Ok­si­gen, per­na­pasan bu­atan dan tra­ke­o­s­tomi bila perlu.

g. An­ti­kon­vul­san di­be­r­i­kan se­cara tit­rasi, se­suai ke­bu­tuhan dan res­pon kli­nis. Di­a­ze­pam atau Van­ku­ro­nium 6-8 mg/hari. Bila pen­de­rita da­tang da­lam ke­a­daan ke­jang maka di­be­r­i­kan di­a­ze­pam do­sis 0,5 mg/kgBB/kali i.v. perlahan-​lahan de­ngan do­sis op­ti­mum 10mg/kali di­u­l­ang se­tiap kali ke­jang. Ke­mu­dian di­i­kuti pem­be­rian Di­a­ze­pam per oral (sonde lam­bung) de­ngan do­sis 0,5/kgBB/kali se­hari di­be­r­i­kan 6 kali. Do­sis mak­si­mal di­a­ze­pam 240 mg/hari. Bila ma­sih ke­jang (te­ta­nus yang sa­ngat be­rat), ha­rus di­lan­jut­kan de­ngan ban­tuan ven­ti­lasi me­ka­nik, do­sis di­a­ze­pam da­pat di­ting­kat­kan sam­pai 480 mg/hari de­ngan ban­tuan ven­ti­lasi me­ka­nik, de­ngan atau tanpa ku­ra­ri­sasi. Mag­ne­sium sul­fat da­pat pula di­per­tim­bang­kan di­gu­na­kan bila ada gang­guan sa­raf oto­nom.

h. Anti Te­ta­nus Se­rum (ATS) da­pat di­gu­na­kan, te­tapi se­be­lum­nya di­per­lu­kan skin tes un­tuk hi­per­sen­si­tif. Do­sis bi­asa 50.000 iu, di­be­r­i­kan IM di­i­kuti de­ngan 50.000 unit de­ngan in­fus IV lam­bat. Jika pem­be­dahan ek­sisi luka me­mung­kin­kan, se­ba­gian an­ti­tok­sin da­pat di­sun­tik­kan di se­ki­tar luka.

i. Eli­mi­nasi bak­teri, pe­ni­si­lin ada­lah drug of cho­ice: ber­i­kan pro­kain pe­ni­si­lin, 1,2 juta unit IM atau IV se­tiap 6 jam se­lama

10 hari. Un­tuk pa­sien yang alergi pe­ni­si­lin da­pat di­be­r­i­kan Tet­ra­sik­lin, 500 mg PO atau IV se­tiap 6 jam se­lama 10 hari.

Pem­be­rian an­ti­bi­o­tik di atas da­pat me­nge­ra­di­kasi Clos­tri­dium te­tani te­tapi ti­dak da­pat mem­pe­nga­ruhi pro­ses neu­ro­lo­gis­nya.

j. Bila di­jum­pai ada­nya kom­pli­kasi pem­be­rian an­ti­bi­o­tika spek­trum luas da­pat di­la­ku­kan. Tet­ra­sik­lin, Erit­ro­mi­sin dan Met­ro­ni­da­zol da­pat di­be­r­i­kan, ter­u­tama bila pen­de­rita alergi pe­ni­si­lin. Tet­ra­sik­lin: 30-50 mg/kgBB/hari da­lam 4 do­sis. Erit­ro­mi­sin: 50 mg/kgBB/hari da­lam 4 do­sis, se­lama 10 hari. Met­ro­ni­da­zol lo­a­ding dose 15 mg/KgBB/jam se­lan­jut­nya 7,5 mg/KgBB tiap 6 jam.

k. Pem­be­rian Te­ta­nus Tok­soid (TT) yang per­tama, di­la­ku­kan ber­sa­maan de­ngan pem­be­rian an­ti­tok­sin te­tapi pada sisi yang ber­beda de­ngan alat sun­tik yang ber­beda. Pem­be­rian di­la­ku­kan de­ngan do­sis ini­sial 0,5 ml tok­soid in­tra­mus­ku­lar di­be­r­i­kan 24 jam per­tama.

l. Pem­be­rian TT ha­rus di­lan­jut­kan sam­pai imu­ni­sasi da­sar ter­ha­dap te­ta­nus se­le­sai.

m. Meng­a­tur ke­se­im­bangan ca­iran dan elek­tro­lit.

Kon­se­ling dan Edu­kasi

Pe­ran ke­lu­arga pada pa­sien de­ngan ri­siko ter­ja­di­nya te­ta­nus ada­lah me­mo­ti­vasi un­tuk di­la­ku­kan vak­si­nasi dan pe­nyun­tikan ATS.

Ren­cana Tin­dak Lan­jut

a. Pem­be­rian TT ha­rus di­lan­jut­kan sam­pai imu­ni­sasi da­sar ter­ha­dap te­ta­nus se­le­sai. Peng­u­langan di­la­ku­kan 8 minggu ke­mu­dian de­ngan do­sis yang sama de­ngan do­sis ini­sial.

b. Bo­os­ter di­la­ku­kan 6-12 bu­lan ke­mu­dian.

c. Sub­se­quent bo­os­ter, di­be­r­i­kan 5 ta­hun ber­i­kut­nya.

d. La­por­kan ka­sus Te­ta­nus ke di­nas ke­se­hatan se­tem­pat.

Kri­te­ria Ru­jukan

a. Bila ti­dak ter­jadi per­ba­ikan se­te­lah pe­na­nganan per­tama.

b. Ter­jadi kom­pli­kasi, se­perti di­stres sis­tem per­na­pasan.

c. Ru­jukan di­tu­ju­kan ke fa­si­li­tas pe­la­yanan ke­se­hatan se­kun­der yang me­mi­liki dok­ter spe­si­a­lis neu­ro­logi.

Per­a­latan

a. Sa­rana pe­me­rik­saan neu­ro­lo­gis

b. Ok­si­gen

c. In­fus set

d. Obat an­ti­kon­vul­san

Prog­no­sis

Te­ta­nus da­pat me­nim­bul­kan ke­ma­tian dan gang­guan fungsi tu­buh, na­mun apa­bila di­o­bati de­ngan ce­pat dan te­pat, pa­sien da­pat sem­buh de­ngan baik. Te­ta­nus bi­a­sa­nya ti­dak ter­jadi ber­u­lang, ke­cu­ali ter­in­feksi kem­bali oleh C. te­tani.

Re­fe­rensi

a. Ke­lom­pok studi Neu­ro­in­feksi, Te­ta­nus da­lam In­feksi pada sis­tem sa­raf. Per­dossi. 2012. (Ke­lom­pok Studi Neu­ro­in­feksi, 2012)

b. Is­ma­noe, Ga­tot. 2006. Buku Ajar Ilmu Pe­nya­kit Da­lam. Ji­lid I. Edisi ke 4. Ja­karta: FK UI. Hal 1799-1806. (Su­doyo, et al., 2006)

c. Az­hali, M.S. Garna, H. Aleh. Ch. Djat­nika, S. Pe­nya­kit In­feksi dan Tro­pis. Da­lam: Garna, H. Me­linda, H. Ra­ha­yu­ning­sih, S.E. _Pe­do­man Di­ag­no­sis dan Te­rapi Ilmu Ke­se­hatan Anak._Ed3. Ban­dung: FKUP/RSHS. 2005; 209-213. (Az­hali, et al., 2005)

d. Ra­us­c­her, L.A. Te­ta­nus. Da­lam:Swash, M. Oxbury, J.Eds. Cli­ni­cal Neu­ro­logy. Edin­burg: Chur­c­hill Li­ving­s­tone. 1991; 865- 871.(Ra­us­c­her, 1991)

e. Behr­man, R.E.Kli­eg­man, R.M.Jen­son, H.B. Ne­l­son Textbook of Pe­di­at­rics. Vol 1. 17thEd. W.B. Sa­un­ders Com­pany. 2004. (Behr­man, et al., 2004)

f. Po­owo, S.S.S. Garna, H. Ha­di­ne­goro. Sri Re­jeki, S.Buku Ajar Ilmu Ke­se­hatan Anak, In­feksi & Pe­nya­kit Tro­pis. Ed 1. Ikatan Dok­ter Anak In­do­ne­sia. (Po­owo, et al., t.thn.)

g. WHO News and acti­vi­ties. The Glo­bal Eli­i­na­tion of ne­o­na­tal te­ta­nus: prog­ress to date. Bull: WHO. 1994; 72: 155-157. (World He­alth Or­ga­ni­zation, 1994)

h. Ami­noff MJ, So YT. Ef­fe­cts of Toxins and Ph­y­si­cal Agents on the Ner­vous Sys­tem. In Dar­rof RB et al (Eds). Brad­ley’s Neu­ro­logy in Cli­ni­cal Pra­ctice. Vol 1: Prin­ciples of Di­ag­no­sis and Ma­na­ge­ment. 6__th ed. El­se­vier, Phi­la­delp­hia, 2012:1369-1370. (Ami­noff & So, 2012)