Ra­bies

| | No. ICPC-​2 | : A77 Vi­ral di­se­ase ot­her/NOS | | | No. ICD-10 | : A82.9 Ra­bies, Un­spe­ci­fied |

Ting­kat Ke­mam­puan 3B Ma­sa­lah Ke­se­hatan

Ra­bies ada­lah in­feksi vi­rus yang men­ja­lar ke otak me­la­lui sa­raf pe­ri­fer. Per­ja­lanan vi­rus un­tuk men­ca­pai sis­tem sa­raf pu­sat, bi­a­sa­nya meng­am­bil masa be­be­rapa bu­lan. Masa in­ku­basi dari pe­nya­kit ini 1-3 bu­lan, tapi da­pat ber­va­ri­asi an­tara 1 minggu sam­pai be­be­rapa ta­hun, ter­gan­tung juga pada se­be­rapa jauh ja­rak ma­suk­nya vi­rus ke otak. Pe­nya­kit in­feksi akut sis­tem sa­raf pu­sat (en­se­fa­li­tis) ini di­se­bab­kan oleh vi­rus ra­bies yang ter­ma­suk ge­nus Lyssa-​virus, fa­mily Rhab­do­vi­ri­dae dan meng­in­feksi ma­nu­sia, ter­u­tama me­la­lui gi­gitan he­wan yang ter­in­feksi (an­jing, mo­nyet, ku­cing, se­ri­gala, ke­le­la­war). Be­be­rapa ka­sus di­la­por­kan in­feksi me­la­lui trans­plan­tasi or­gan dan pa­paran udara (ae­ro­sol). Ra­bies ham­pir se­lalu ber­a­ki­bat fa­tal jika _post-​exposure prophylaxi_s ti­dak di­be­r­i­kan se­be­lum on­set ge­jala be­rat.

Ha­sil Anam­ne­sis_(Sub­je­ctive)_

Ke­luhan

a. Sta­dium pro­d­ro­mal

Ge­jala awal be­rupa de­mam, ma­laise, mual dan rasa nyeri di teng­go­rokan se­lama be­be­rapa hari.

b. Sta­dium sen­so­ris

Pen­de­rita me­rasa nyeri, me­rasa pa­nas di­ser­tai ke­se­mutan pada tem­pat be­kas luka ke­mu­dian di­su­sul de­ngan ge­jala ce­mas, dan re­aksi yang ber­le­bihan ter­ha­dap rang­sang sen­so­ris.

c. Sta­dium ek­si­tasi

To­nus otot dan ak­ti­vi­tas sim­pa­tis men­jadi me­ninggi dan ge­jala hi­per­hid­ro­sis, hi­per­sa­li­vasi, hi­per­lak­ri­masi, dan pu­pil di­la­tasi. Hal yang sa­ngat khas pada sta­dium ini ada­lah mun­cul­nya macam-​macam fo­bia se­perti hid­ro­fo­bia. Kon­traksi otot fa­ring dan otot per­na­pasan da­pat di­tim­bul­kan oleh rang­sangan sen­so­ris mi­sal­nya de­ngan me­ni­up­kan udara ke muka pen­de­rita. Pada sta­dium ini da­pat ter­jadi ap­neu, si­a­no­sis, kon­vul­san, dan

ta­ki­kar­dia. Tin­dak tan­duk pen­de­rita ti­dak ra­si­o­nal ka­dang ma­ni­a­kal di­ser­tai de­ngan res­pon­sif. Ge­jala ek­si­tasi te­rus ber­lang­sung sam­pai pen­de­rita me­ning­gal.

d. Sta­dium pa­ra­li­sis

Se­ba­gian be­sar pen­de­rita ra­bies me­ning­gal da­lam sta­dium se­be­lum­nya, na­mun ka­dang di­te­mu­kan pa­sien yang ti­dak me­nun­juk­kan ge­jala ek­si­tasi me­la­in­kan pa­re­sis otot yang ter­jadi se­cara prog­re­sif ka­rena gang­guan pada me­dulla spi­na­lis.

Pada umum­nya ra­bies pada ma­nu­sia mem­pu­nyai masa in­ku­basi 3-8 minggu. Gejala-​gejala ja­rang tim­bul se­be­lum 2 minggu dan bi­a­sa­nya tim­bul se­su­dah 12 minggu. Me­nge­ta­hui port de en­try vi­rus ter­se­but se­ce­pat­nya pada tu­buh pa­sien me­ru­pa­kan kunci un­tuk me­ning­kat­kan peng­o­batan pasca gi­gitan (post exposure the­rapy). Pada saat pe­me­rik­saan, luka gi­gitan mung­kin su­dah sem­buh bah­kan mung­kin te­lah di­lu­pa­kan. Te­tapi pa­sien se­ka­rang me­nge­luh ten­tang pe­ra­saan (sen­sasi) yang lain di­tem­pat be­kas gi­gitan ter­se­but. Pe­ra­saan itu da­pat be­rupa rasa ter­tu­suk, gatal-​gatal, rasa ter­ba­kar (pa­nas), ber­de­nyut dan sebagainya.

Anam­ne­sis pen­de­rita ter­da­pat ri­wa­yat ter­gi­git, ter­ca­kar atau kon­tak de­ngan an­jing, ku­cing, atau bi­na­tang la­in­nya yang:

a. Po­si­tif ra­bies (ha­sil pe­me­rik­saan otak he­wan ter­sangka)

b. Mati da­lam waktu 10 hari se­jak meng­gi­git bu­kan di­bu­nuh)

c. Tak da­pat di­ob­ser­vasi se­te­lah meng­gi­git (di­bu­nuh, lari, dan sebagainya)

d. Ter­sangka ra­bies (he­wan ber­u­bah si­fat, ma­las ma­kan, dan lain-​ lain).

Masa in­ku­basi ra­bies 3-4 bu­lan (95%), ber­va­ri­asi an­tara 7 hari sam­pai 7 ta­hun. La­ma­nya masa in­ku­basi di­penga­ruhi oleh da­lam dan be­sar­nya luka gi­gitan­dan lo­kasi luka gi­gitan (jauh de­kat­nya ke sis­tem sa­raf pu­sat, de­ra­jat pa­to­ge­ni­tas vi­rus dan per­sa­rafan da­e­rah luka gi­gitan). Luka pada ke­pala in­ku­basi 25-48 hari, dan pada ek­stre­mi­tas 46-78 hari.

Fak­tor Ri­siko : -

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan Pe­nun­jang Se­der­hana (Ob­je­ctive)

Pe­me­rik­saan Fi­sik

a. Pada saat pe­me­rik­saan, luka gi­gitan mung­kin su­dah sem­buh bah­kan mung­kin te­lah di­lu­pa­kan.

b. Pada pe­me­rik­saan da­pat di­te­mu­kan ga­tal dan pa­res­te­sia pada luka be­kas gi­gitan yang su­dah sem­buh (50%), mi­o­e­dema (me­ne­tap se­lama per­ja­lanan pe­nya­kit).

c. Jika su­dah ter­jadi dis­fungsi ba­tang otak maka ter­da­pat: hi­per­ven­ti­lasi, hi­pok­sia, hi­per­sa­li­vasi, ke­jang, dis­fungsi sa­raf oto­nom, sin­droma ab­nor­ma­li­tas ADH, pa­ra­li­tik/pa­ra­li­sis flak­sid.

d. Pada sta­dium lan­jut da­pat ber­a­ki­bat koma dan ke­ma­tian.

e. Tanda pa­tog­no­mo­nis

f. En­cep­ha­li­tis Ra­bies: agi­tasi, ke­sa­daran fluk­tu­a­tif, de­mam tinggi yang per­sis­ten, nyeri pada fa­ring ter­ka­dang se­perti rasa ter­ce­kik (in­spi­ra­to­ris spasme), hi­per­sa­li­vasi, ke­jang, hid­ro­fo­bia dan ae­ro­fo­bia.

Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang

Ha­sil pe­me­rik­saan la­bo­ra­to­rium ku­rang ber­makna.

Pe­ne­gakan Di­ag­nos­tik (As­sess­ment)

Di­ag­no­sis Kli­nis

Di­ag­no­sis di­te­gak­kan de­ngan ri­wa­yat gi­gitan (+) dan he­wan yang meng­gi­git mati da­lam 1 minggu.

Ge­jala fase awal ti­dak khas: ge­jala flu, ma­laise, ano­rek­sia, ka­dang di­te­mu­kan pa­res­te­sia pada da­e­rah gi­gitan.

Ge­jala lan­jutan: agi­tasi, ke­sa­daran fluk­tu­a­tif, de­mam tinggi yang per­sis­ten, nyeri pada fa­ring ter­ka­dang se­perti rasa ter­ce­kik (in­spi­ra­to­ris spasme), hi­per­sa­li­vasi, ke­jang, hid­ro­fo­bia dan ae­ro­fo­bia. Di­ag­no­sis Ban­ding

Te­ta­nus, En­se­fa­li­tis, ln­tok­si­kasi obat-​obat, Ja­pa­nese en­cep­ha­li­tis, Her­pes simplex, En­se­fa­li­tis post-​vaksinasi.

Kom­pli­kasi

a. Gang­guan hi­po­ta­la­mus: di­a­be­tes in­si­pi­dus, dis­fungsi oto­no­mik yang me­nye­bab­kan hi­per­tensi, hi­po­tensi, hipo/hi­per­ter­mia, arit­mia dan henti jan­tung.

b. Ke­jang da­pat lo­kal atau ge­ne­ra­li­sata, se­ring ber­sa­maan de­ngan arit­mia dan dyspneu.

Pe­na­ta­lak­sa­naan Kom­pre­hen­sif_(Plan)_

Pe­na­ta­lak­sa­naan

a. Iso­lasi pa­sien pen­ting se­gera se­te­lah di­ag­no­sis di­te­gak­kan un­tuk meng­hin­dari rangsangan-​rangsangan yang bisa me­nim­bul­kan spasme otot ata­u­pun un­tuk men­ce­gah pe­nu­laran.

b. Fase awal: Luka gi­gitan ha­rus se­gera di­cuci de­ngan air sa­bun (de­ter­gen) 5-10 me­nit ke­mu­dian di­bi­las de­ngan air ber­sih, di­la­ku­kan deb­ri­de­ment dan di­be­r­i­kan des­in­fek­tan se­perti al­ko­hol 40-70%, tink­tura yo­dii atau la­rutan ep­hiran. Jika ter­kena se­la­put len­dir se­perti mata, hi­dung atau mu­lut, maka cu­cilah ka­wa­san ter­se­but de­ngan air le­bih lama; pen­ce­gahan di­la­ku­kan de­ngan pem­ber­sihan luka dan vak­si­nasi.

c. Fase lan­jut: ti­dak ada te­rapi un­tuk pen­de­rita ra­bies yang su­dah me­nun­juk­kan ge­jala ra­bies. Pe­na­nganan ha­nya be­rupa tin­dakan su­por­tif be­rupa pe­na­nganan ga­gal jan­tung dan ga­gal na­fas.

d. Pem­be­rian Se­rum Anti Ra­bies (SAR) bila se­rum­he­te­ro­log (ber­a­sal dari se­rum kuda) Do­sis 40 IU/ kgBB di­sun­tik­kan in­fil­trasi pada luka sebanyak-​banyaknya, si­sa­nya di­sun­tik­kan se­cara IM. Skin test perlu di­la­ku­kan ter­le­bih da­hulu. Bila se­rum ho­mo­log (ber­a­sal dari se­rum ma­nu­sia) de­ngan do­sis 20 IU/ kgBB, de­ngan cara yang sama.

e. Pem­be­rian se­rum da­pat di­kom­bi­na­si­kan de­ngan Vak­sin Anti Ra­bies (VAR) pada hari per­tama kun­jungan.

f. Pem­be­rian Vak­sin Anti Ra­bies (VAR) da­lam waktu 10 hari in­feksi yang di­ke­nal se­ba­gai post-​exposure prophylaxis atau “PEP”VAR se­cara IM pada otot del­toid atau an­te­r­o­la­te­ral paha de­ngan do­sis 0,5 ml pada hari 0, 3, 7,14, 28 (re­gi­men Es­sen atau re­ko­men­dasi WHO), atau pem­be­rian VAR 0,5 ml pada hari 0, 7, 21 (re­gi­men Zag­reb/re­ko­men­dasi Dep­kes RI).

g. Pada orang yang su­dah men­da­pat vak­sin ra­bies da­lam waktu 5 ta­hun ter­a­khir, bila di­gi­git bi­na­tang ter­sangka ra­bies, vak­sin cu­kup di­be­r­i­kan 2 do­sis pada hari 0 dan 3, na­mun bila gi­gitan be­rat vak­sin di­be­r­i­kan leng­kap.

h. Pada luka gi­gitan yang pa­rah, gi­gitan di da­e­rah le­her ke atas, pada jari ta­ngan dan ge­ni­ta­lia di­be­r­i­kan SAR 20 IU/kgBB do­sis tung­gal. Cara pem­be­rian SAR ada­lah se­te­ngah do­sis in­fil­trasi pada se­ki­tar luka dan se­te­ngah do­sis IM pada tem­pat yang

ber­la­inan de­ngan sun­tikan SAR, di­be­r­i­kan pada hari yang sama de­ngan do­sis per­tama SAR.

Kon­se­ling dan Edu­kasi

a. Ke­lu­arga ikut mem­bantu da­lam hal­pen­de­rita ra­bies yang su­dah me­nun­jukan ge­jala ra­bies un­tuk se­gera di­bawa un­tuk pe­na­nganan se­gera ke fa­si­li­tas ke­se­hatan. Pada pa­sien yang di­gi­git he­wan ter­sangka ra­bies, ke­lu­arga ha­rus me­nya­ran­kan pa­sien un­tuk vak­si­nasi.

b. La­por­kan ka­sus ra­bies ke di­nas ke­se­hatan se­tem­pat.

Kri­te­ria Ru­jukan

a. Pen­de­rita ra­bies yang su­dah me­nun­juk­kan ge­jala ra­bies.

b. Di­ru­juk ke fa­si­li­tas pe­la­yanan ke­se­hatan se­kun­der yang me­mi­liki dok­ter spe­si­a­lis neu­ro­log.

Per­a­latan

a. Ca­iran des­in­fek­tan

b. Se­rum Anti Ra­bies

c. Vak­sin Anti Ra­bies

Prog­no­sis

Prog­no­sis pada umum­nya bu­ruk, ka­rena ke­ma­tian da­pat men­ca­pai 100% apa­bila vi­rus ra­bies men­ca­pai SSP. Prog­no­sis se­lalu fa­tal ka­rena se­kali ge­jala ra­bies ter­li­hat, ham­pir se­lalu ke­ma­tian ter­jadi da­lam 2-3 hari se­su­dah­nya, se­ba­gai aki­bat ga­gal na­pas atau henti jan­tung. Jika di­la­ku­kan pe­ra­watan awal se­te­lah di­gi­git an­jing peng­i­dap ra­bies, se­perti pen­cu­cian luka, pem­be­rian VAR dan SAR, maka angka sur­vi­val men­ca­pai 100%.

Re­fe­rensi

a. Ha­ri­janto, Paul N dan Gu­na­wan, Carta A. B_uku Ajar Ilmu Pe­nya­kit Da­lam. Ji­lid I_. Edisi ke 4. Ja­karta: FKUI. 2006. Hal 1736-9.

b. Den­nis MD, Eu­gene B. MD.In­fe­ction Due to RNA vi­ru­ses: Harri­sons In­ter­nal Me­di­cine 16__th edi­tion. McGraw Hill. Me­di­cal Pub­lis­hing Di­vi­sion. 2005. (Bra­un­wald, et al., 2009)

c. The Merk Ma­nual of Me­di­cal in­for­ma­tion.Ra­bies, brain and__spi­nal cord dis­or­ders, in­fe­ction of the brain and spi­nal cord.2006. p: 484-486.

d. Ja­ck­son, A.C. Wu­n­ner, W.H.Ra­bies. Aca­de­mic Press. 2002. p.

290.  (Ja­ck­son & Wu­n­ner, 2002)

e. Da­vis L.E. King, M.K. Sc­hultz, J.L_Fun­da­men­tals of neu­ro­lo­gic di­se­ase_. De­mos Me­di­cal Pub­lis­hing, LLc. 2005. p: 73. (Da­vis, et al., 2005)

f. Re­y­nes J-M, D.L. Bu­chy P, et al. _A re­li­able di­ag­no­sis of hu­man ra­bies ba­sed on anal­y­sis of skin bi­opsy spe­ci­mens._Clin In­fect Dis 47 (11): 1410-1417. 2008. (Re­y­nes and Bu­chy, 2008)

g. Di­ag­no­sis CDC Ra­bies. USA: Cen­ters for Di­se­ase Con­trol and Pre­ven­tion. 2007. Di­un­duh dari http://www.cdc.gov/RA­BIES/di­ag­no­sis.html. Ret­ri­e­ved 2008- 02-12. (Cen­ters for Di­se­ase Con­trol and Pre­ven­tion , 2007)

h. Ku­mar.Clark. Rhab­do­vi­ru­ses Ra­bies. Cli­ni­cal Me­di­cine. W.B Sa­un­ders Com­pany Ltd. 2006. Hal 57-58. (Ku­mar, 2006)

i. Ran­jan. Rem­nando. Ra­bies, tro­pi­cal in­fe­cti­ous di­se­ase epi­de­mi­o­logy, in­ves­ti­ga­tion, di­ag­no­sis and ma­na­ge­ment. 2002. Hal 291-297. (Be­c­kham, et al., t.thn.)

j. Be­c­kham JD, Solb­rig MV, Ty­ler KL. In­fe­ction of the Ner­vous Sys­tem. Vi­ral En­cep­ha­li­tis and Me­ni­ngi­tis. In Dar­rof RB et al (Eds). Brad­ley’s Neu­ro­logy Cli­ni­cal Pra­ctice. Vol 1: Prin­ciples of Di­ag­no­sis and Ma­na­ge­ment. 6__th ed. El­se­vier, Phi­la­delp­hia, pp. 1252-1253.