Bells’ Palsy

No. ICPC-​2 : N91 Fa­cial pa­ral­y­sis/Bells’ palsy

No. ICD-10 : G51.0 Bells’ palsy

Ting­kat Ke­mam­puan 4A

Ma­sa­lah Ke­se­hatan

Bells’palsy ada­lah pa­ra­li­sis fa­si­a­lis pe­ri­fer idi­o­pa­tik, yang me­ru­pa­kan pe­nye­bab ter­se­ring dari pa­ra­li­sis fa­si­a­lis pe­ri­fer uni­la­te­ral. Bells’ palsy mun­cul men­da­dak (akut), uni­la­te­ral, be­rupa pa­ra­li­sis sa­raf fa­si­a­lis pe­ri­fer, yang se­cara gra­dual da­pat meng­a­lami per­ba­ikan pada 80-90% ka­sus. Bells’ palsy me­ru­pa­kan sa­lah satu dari pe­nya­kit neu­ro­lo­gis ter­se­ring yang me­li­bat­kan sa­raf kra­ni­a­lis, dan pe­nye­bab ter­se­ring (60-75%) dari ka­sus pa­ra­li­sis fa­si­a­lis uni­la­te­ral akut di du­nia. Bells’ palsy le­bih se­ring di­te­mu­kan pada usia de­wasa, orang

de­ngan DM, dan wa­nita ha­mil. Pe­ning­katan ke­ja­dian ber­im­pli­kasi pada ke­mung­kinan in­feksi HSV type I dan re­ak­ti­vasi her­pes zos­ter dari gang­lia ner­vus fa­si­a­lis. Pe­nye­bab Bells’ palsy ti­dak di­ke­ta­hui (idi­o­pa­tik), dan di­duga pe­nya­kit ini me­ru­pa­kan ben­tuk po­li­ne­u­ri­tis de­ngan ke­mung­kinan pe­nye­bab­nya vi­rus, in­fla­masi, auto imun dan fak­tor is­ke­mik.

Ha­sil Anam­ne­sis (Sub­je­ctive)

Ke­luhan

Pa­sien da­tang de­ngan ke­luhan:

a. Pa­ra­li­sis otot fa­si­a­lis atas dan ba­wah uni­la­te­ral, de­ngan on­set akut (pe­ri­ode 48 jam)

b. Nyeri au­ri­cu­lar pos­te­rior atau otal­gia, ip­si­la­te­ral

c. Pe­ning­katan pro­duksi air mata (epi­fora), yang di­i­kuti pe­nu­runan pro­duksi air mata yang da­pat meng­a­ki­bat­kan mata ke­ring (dry eye), ip­si­la­te­ral

d. Hi­per­a­ku­sis ip­si­la­te­ral

e. Pe­nu­runan rasa pe­nge­capan pada li­dah, ip­si­la­te­ral Ge­jala awal:

a. Ke­lum­puhan otot otot fa­si­a­lis uni­la­te­ral, yang meng­a­ki­bat­kan hi­lang­nya ke­rutan dahi ip­si­la­te­ral, ti­dak mampu me­nu­tup mata ip­si­la­te­ral, wa­jah me­rot/ter­ta­rik ke sisi kon­tra­la­te­ral, bo­cor saat ber­ku­mur, ti­dak bisa ber­siul.

b. Nyeri ta­jam pada te­li­nga dan mas­toid (60%)

c. Pe­nu­runan rasa pe­nge­capan pada li­dah, ip­si­la­te­ral (30-50%)

d. Hi­per­a­ku­sis ip­si­la­te­ral (15-30%)

e. Gang­guan lak­ri­masi ip­si­la­te­ral (60%)

f. Gang­guan sen­so­rik wa­jah ja­rang di­te­mu­kan, ke­cu­ali jika in­fla­masi me­nye­bar ke sa­raf tri­ge­mi­nal.

Awitan (on­set)

Awitan Bells’ palsy men­da­dak, dan ge­jala men­ca­pai pun­cak­nya ku­rang dari 48 jam. Ge­jala yang men­da­dak ini mem­buat pa­sien kha­wa­tir dan men­ce­mas­kan pa­sien. Me­reka se­ring ber­pi­kir ter­kena stroke atau tu­mor otak da­pat yang meng­a­ki­bat­kan dis­torsi wa­jah per­ma­nen. Ka­rena kon­disi ini ter­jadi se­cara men­da­dak dan ce­pat, pa­sien  se­ring  da­tang  lang­sung  ke  IGD.  Ke­ba­nyakan  pa­sien

me­nya­ta­kan pa­re­sis ter­jadi pada pagi hari. Ke­ba­nyakan ka­sus pa­re­sis mu­lai ter­jadi se­lama pa­sien ti­dur.

Fak­tor Ri­siko:

a. Pa­paran di­ngin (ke­hu­janan, udara ma­lam, AC)

b. In­feksi, ter­u­tama vi­rus (HSV tipe 1)

c. Pe­nya­kit au­toi­mun

d. Di­a­be­tes mel­li­tus

e. Hi­per­tensi

f. Ke­ha­milan

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan pe­nun­jang se­der­hana (Ob­je­ctive)

Pe­me­rik­saan Fi­sik

Pe­me­rik­saan yang te­liti pada ke­pala, te­li­nga, mata, hi­dung dan mu­lut ha­rus di­la­ku­kan pada se­mua pa­sien de­ngan pa­ra­li­sis fa­sial.

a. Ke­le­mahan atau pa­ra­li­sis yang me­li­bat­kan sa­raf fa­sial (N VII) meng­a­ki­bat­kan ke­le­mahan wa­jah (atas dan ba­wah)satu sisi (uni­la­te­ral). Pada lesi UMN (lesi supra nu­c­lear/di atas nuk­leus fa­si­a­lis di pons), wa­jah ba­gian atas ti­dak meng­a­lami ke­lum­puhan. Hal ini di­se­bab­kan mus­kuli or­bi­ku­la­ris, fron­ta­lis dan kor­ru­ga­tor, di­i­ner­vasi bi­la­te­ral oleh sa­raf kor­ti­ko­bul­ba­ris. In­speksi awal pa­sien mem­per­li­hat­kan hi­lang­nya li­patan (ke­rutan) dahi dan li­patan na­so­la­bial uni­la­te­ral.

b. Saat pa­sien di­minta un­tuk ter­se­nyum, akan tam­pak ke­lum­puhan otot or­bi­ku­la­ris oris uni­la­te­ral, dan bi­bir akan ter­ta­rik ke sisi wa­jah yang nor­mal (kon­tra­la­te­ral).

c. Pada saat pa­sien di­minta un­tuk meng­ang­kat alis, sisi dahi yang lum­puh ter­li­hat da­tar.

d. Pada fase awal, pa­sien juga da­pat me­la­por­kan ada­nya pe­ning­katan sa­li­vasi.

Jika pa­ra­li­sis ha­nya me­li­bat­kan wa­jah ba­gian ba­wah saja, maka ha­rus di­pi­kir­kan pe­nye­bab sen­tral (su­pra­nuk­lear). Apa­lagi jika pa­sien me­nge­luh juga ten­tang ada­nya ke­lum­puhan ang­gota ge­rak (he­mi­pa­re­sis), gang­guan ke­se­im­bangan (atak­sia), nis­tag­mus, dip­lo­pia, atau pa­re­sis sa­raf kra­ni­a­lis la­in­nya, ke­mung­kinan be­sar BU­KAN Bell’s palsy. Pada ke­a­daan se­perti itu ha­rus di­cu­ri­gai ada­nya lesi se­reb­ral, se­re­belar, atau ba­tang

otak, oleh ka­rena ber­ba­gai se­bab, an­tara lain vas­ku­lar (stroke), tu­mor, in­feksi, trauma, dan sebagainya.

Pada Bell’s palsy, prog­re­si­fi­tas pa­re­sis ma­sih mung­kin ter­jadi, na­mun bi­a­sa­nya ti­dak mem­bu­ruk se­te­lah hari ke 7 sam­pai 10. Jika prog­re­si­fi­tas ma­sih ber­lan­jut se­te­lah hari ke 7-10, ha­rus di­cu­ri­gai di­ag­no­sis lain (bu­kan Bell’s palsy).

Pa­sien de­ngan ke­lum­puhan fa­sial bi­la­te­ral ha­rus di­e­va­lu­asi le­bih lan­jut, ka­rena da­pat di­se­bab­kan oleh Sin­droma Guillain-​ Barre, pe­nya­kit Lyme, me­ni­ngi­tis (ter­u­tama tu­ber­ku­losa), pe­nya­kit au­toi­mun (mul­ti­ple scle­ro­sis, neu­ro­sar­co­i­do­sis) dan lain-​lain.

Ma­ni­fes­tasi Oku­lar

Kom­pli­kasi oku­lar uni­la­te­ral pada fase awal be­rupa:

a. La­gof­tal­mus (ke­ti­dak­mam­puan un­tuk me­nu­tup mata se­cara to­tal)

b. Pe­nu­runan sek­resi air mata

c. Ke­dua hal di­a­tas da­pat meng­a­ki­bat­kan pa­paran kor­nea (c_or­neal exposure), e_rosi kor­nea, in­feksi dan ul­se­rasi kor­nea

d. Ret­raksi ke­lo­pak mata atas Ma­ni­fes­tasi oku­lar lan­jut

a. Ri­ngan: kon­trak­tur pada otot fa­sial, me­le­bar­nya­celah pal­peb­ral.

b. Re­ge­ne­rasi abe­ran sa­raf fa­si­a­lis de­ngan sin­ki­ne­sis mo­to­rik.

c. Sin­ki­ne­sis oto­nom (air mata bu­aya, be­rupa me­ne­tes­nya air mata saat me­ngu­nyah).

d. Dua per­tiga pa­sien me­nge­luh ma­sa­lah air mata. Hal ini ter­jadi ka­rena pe­nu­runan fungsi or­bi­cu­la­ris okuli da­lam mem­bantu eks­kresi air mata.

Nyeri au­ri­cu­lar pos­te­rior

Se­pa­ruh pa­sien de­ngan Bells’ palsy me­nge­luh nyeri au­ri­cu­lar pos­te­rior. Nyeri se­ring ter­jadi si­mul­tan de­ngan pa­re­sis, tapi nyeri men­da­hu­lui pa­re­sis 2-3 hari se­ki­tar pada 25% pa­sien. Pa­sien perlu di­ta­nya apa­kah ada ri­wa­yat trauma, yang da­pat di­per­hi­tung­kan men­jadi pe­nye­bab nyeri dan pa­ra­li­sis fa­sial. Se­per­tiga pa­sien meng­a­lami hi­per­a­ku­sis pada te­li­nga ip­si­la­te­ral pa­ra­li­sis, se­ba­gai aki­bat ke­lum­puhan se­kun­der otot sta­pe­dius.

Gang­guan pe­nge­capan

Wa­lau­pun ha­nya se­per­tiga pa­sien me­la­por­kan gang­guan pe­nge­capan, se­ki­tar 80% pa­sien me­nun­juk­kan pe­nu­runan rasa pe­nge­capan. Ke­mung­kinan pa­sien ga­gal me­nge­nal pe­nu­runan rasa, ka­rena sisi li­dah yang lain ti­dak meng­a­lami gang­guan. Pe­nyem­buhan awal pe­nge­capan meng­in­di­ka­si­kan pe­nyem­buhan kom­plit.

Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang

La­bo­ra­to­rium da­rah: Da­rah leng­kap, gula da­rah se­waktu, tes faal gin­jal (BUN/kre­a­ti­nin se­rum)

Pe­ne­gakan Di­ag­nos­tik_(As­sess­ment)_ Di­ag­no­sis Kli­nis

Di­ag­no­sis di­te­gak­kan ber­da­sar­kan anam­ne­sis, pe­me­rik­saan fi­sik umum dan neu­ro­lo­gis (sa­raf kra­ni­a­lis, mo­to­rik, sen­so­rik, se­re­be­lum). Bells’ palsy ada­lah di­ag­no­sis eks­klusi.

Gam­baran kli­nis pe­nya­kit yang da­pat mem­bantu mem­be­da­kan de­ngan pe­nye­bab lain dari pa­ra­li­sis fa­si­a­lis:

a. On­set yang men­da­dak dari pa­ra­li­sis fa­sial uni­la­te­ral

b. Ti­dak ada­nya ge­jala dan tanda pada su­sunan sa­raf pu­sat, te­li­nga, dan pe­nya­kit ce­re­bel­lo­pon­tin angle (CPA).

Jika ter­da­pat ke­lum­puhan pada sa­raf kra­nial yang lain, ke­lum­puhan mo­to­rik dan gang­guan sen­so­rik, maka pe­nya­kit neu­ro­lo­gis lain ha­rus di­pi­kir­kan (mi­sal­nya: stroke, GBS, me­ni­ngi­tis ba­si­la­ris, tu­mor Ce­re­bello Pon­tine Angle).

Ge­jala tu­mor bi­a­sa­nya kro­nik prog­re­sif. Tu­mor CPA se­ring­kali di­da­hu­lui gang­guan pen­de­ngaran (sa­raf VIII), di­i­kuti gang­guan sa­raf VII, dan V, gang­guan ke­se­im­bangan (se­re­belar). Pa­sien de­ngan pa­ra­li­sis prog­re­sif sa­raf VII le­bih lama dari 3 minggu ha­rus di­e­va­lu­asi ke­mung­kinan pe­nye­bab lain, mi­sal­nya ne­o­plasma, pe­nya­kit au­toi­mun, dan sebagainya.

Kla­si­fi­kasi

Sis­tem gra­ding ini di­kem­bang­kan oleh Ho­use and Bra­ck­mann dgn skala I sam­pai VI.

a. Grade I ada­lah fungsi fa­sial nor­mal.

b. _Grade_II dis­fungsi ri­ngan. Karak­te­ris­tik­nya ada­lah se­ba­gai ber­i­kut:

1. Ke­le­mahan ri­ngan saat di­la­ku­kan in­speksi se­cara de­til.

2. Sin­ki­ne­sis ri­ngan da­pat ter­jadi.

3. Si­met­ris nor­mal saat is­ti­ra­hat.

4. Ge­rakan dahi se­di­kit sam­pai baik.

5. Me­nu­tup mata sem­purna da­pat di­la­ku­kan de­ngan se­di­kit usaha.

6. Se­di­kit asi­metri mu­lut da­pat di­te­mu­kan.

c. Grade III ada­lah dis­fungsi mo­de­rat, de­ngan ka­rek­te­ris­tik:

1. Asi­metri ke­dua sisi ter­li­hat je­las, ke­le­mahan mi­ni­mal.

2. Ada­nya sin­ki­ne­sis, kon­trak­tur atau spasme he­mi­fa­sial da­pat di­te­mu­kan.

3. Si­met­ris nor­mal saat is­ti­ra­hat.

4. Ge­rakan dahi se­di­kit sam­pai mo­de­rat.

5. Me­nu­tup mata sem­purna da­pat di­la­ku­kan de­ngan usaha.

6. Se­di­kit le­mah ge­rakan mu­lut de­ngan usaha mak­si­mal.

d. _Grade_IV ada­lah dis­fungsi mo­de­rat sam­pai be­rat, de­ngan tan­da­nya se­ba­gai ber­i­kut:

1. Ke­le­mahan dan asi­metri je­las ter­li­hat.

2. Si­met­ris nor­mal saat is­ti­ra­hat.

3. Ti­dak ter­da­pat ge­rakan dahi.

4. Mata ti­dak me­nu­tup sem­purna.

5. Asi­met­ris mu­lut di­la­ku­kan de­ngan usaha mak­si­mal.

e. Grade V ada­lah dis­fungsi be­rat. Karak­te­ris­tik­nya ada­lah se­ba­gai ber­i­kut:

1. Ha­nya se­di­kit ge­rakan yang da­pat di­la­ku­kan.

2. Asi­met­ris juga ter­da­pat pada saat is­ti­ra­hat.

3. Ti­dak ter­da­pat ge­rakan pada dahi.

4. Mata me­nu­tup ti­dak sem­purna.

5. Ge­rakan mu­lut ha­nya se­di­kit.

f. Grade VI ada­lah pa­ra­li­sis to­tal. Kon­di­si­nya ya­itu:

1. Asi­met­ris luas.

2. Ti­dak ada ge­rakan otot otot wa­jah.

De­ngan sis­tem ini, grade I dan II me­nun­juk­kan ha­sil yang baik, grade III dan IV ter­da­pat dis­fungsi mo­de­rat, dan grade V dan VI me­nun­juk­kan ha­sil yang bu­ruk. Grade VI di­se­but de­ngan pa­ra­li­sis fa­si­a­lis kom­plit. Grade yang lain di­se­but se­ba­gai in­kom­plit. Pa­ra­li­sis fa­si­a­lis in­kom­plit di­nya­ta­kan se­cara ana­to­mis dan da­pat di­se­but de­ngan sa­raf in­tak se­cara fung­si­o­nal. Grade ini se­ha­rus­nya di­ca­tat

pada re­kam me­dik pa­sien saat per­tama kali da­tang me­me­rik­sa­kan diri.

Di­ag­no­sis Ban­ding

Penyakit-​penyakit ber­i­kut di­per­tim­bang­kan se­ba­gai di­ag­no­sis ban­ding, ya­itu:

a. Stroke ver­te­bra­ba­si­la­ris (he­mi­pa­re­sis al­ter­nans)

b. Aco­us­tic neu­roma dan­lesi ce­re­bel­lo­pon­tine angle

c. Oti­tis me­dia akut atau kro­nik

d. Sin­droma Ram­say Hunt (ada­nya lesi ve­si­cu­lar pada te­li­nga atau bi­bir)

e. Ami­lo­i­do­sis

f. Aneu­risma a. ver­te­bra­lis, a. ba­si­la­ris, atau a. Ca­ro­tis

g. Sin­droma au­toi­mun

h. Bo­tu­lis­mus

i. Kar­si­noma­to­sis

j. Choles­te­a­toma te­li­nga te­ngah

k. Mal­for­masi co­nge­ni­tal

l. Sch­w­a­n­noma n. Fa­si­a­lis

m. In­feksi gang­lion ge­ni­ku­la­tum

n. Pe­nye­bab lain, mi­sal­nya trauma ke­pala

Pe­na­ta­lak­sa­naan Kom­pre­hen­sif_(Plan)_ Pe­na­ta­lak­sa­naan

Prog­no­sis pa­sien Bells’ palsy umum­nya baik. Ka­rena pe­nye­bab­nya idi­o­pa­tik, peng­o­batan Bell’s palsy ma­sih kon­tro­versi. Tu­juan peng­o­batan ada­lah mem­per­ba­iki fungsi sa­raf VII (sa­raf fa­si­a­lis) dan men­ce­gah ke­ru­sakan sa­raf le­bih lan­jut.

Peng­o­batan di­per­tim­bang­kan un­tuk mu­lai di­be­r­i­kan pada pa­sien da­lam fase awal 1-4 hari on­set.

Hal pen­ting yang perlu di­per­ha­ti­kan:

a. Peng­o­batan ini­sial

1. Kor­ti­ko­s­te­roid (Pred­n­i­son), do­sis: 1 mg/kg atau 60 mg/day se­lama 6 hari, di­i­kut­ipe­nu­runan ber­ta­hap to­tal se­lama 10 hari.

2. Ste­roid dan asik­lo­vir (de­ngan pred­n­i­son) mung­kin efek­tif un­tuk peng­o­batan Bells’ palsy (Ame­ri­can Aca­demy Neu­ro­logy/AAN, 2011).

3. Ste­roid ke­mung­kinan kuat efek­tif dan me­ning­kat­kan per­ba­ikan fungsi sa­raf kra­nial, jika di­be­r­i­kan pada on­set awal (ANN, 2012).

4. Apa­bila ti­dak ada gang­guan gungsi gin­jal, an­ti­vi­ral (Asik­lo­vir)da­pat di­be­r­i­kan de­ngan do­sis 400 mg oral 5 kali se­hari se­lama 7-10 hari. Jika vi­rus va­ri­cella zos­ter di­cu­ri­gai, do­sis tinggi 800 mg oral 5 kali/hari.

b. Lin­dungi mata

Pe­ra­watan mata: lub­ri­kasi oku­lar to­pi­kal de­ngan air mata ar­ti­fi­cial (te­tes air mata bu­atan) da­pat men­ce­gah cor­neal exposure. (li­hat ba­gian pem­ba­hasan dry eye)

c. Fi­si­o­te­rapi atau aku­punk­tur da­pat di­la­ku­kan se­te­lah me­le­wati fase akut (+/- 2 minggu).

Ren­cana Tin­dak Lan­jut

Pe­me­rik­saan kem­bali fungsi ner­vus fa­ci­a­lis un­tuk me­man­tau per­ba­ikan se­te­lah peng­o­batan.

Kri­te­ria Ru­jukan

a. Bila di­cu­ri­gai ke­la­inan lain (li­hat di­ag­no­sis ban­ding)

b. Ti­dak me­nun­juk­kan per­ba­ikan

c. Ter­jadi ke­kam­buhan atau kom­pli­kasi

Per­a­latan

a. Ste­to­skop (lo­ud­ness ba­lance test) un­tuk me­nge­ta­hui hi­per­a­ku­sis

b. Palu reflex

c. Tes pe­nge­capan

d. Tes lak­ri­masi (tes Sc­hir­mer)

e. Ka­pas

f. Obat ste­roid

g. Obat an­ti­vi­ral

Prog­no­sis

Prog­no­sis pada umum­nya baik, kon­disi ter­ken­dali de­ngan peng­o­batan pe­me­li­ha­raan. Ke­sem­buhan ter­jadi da­lam waktu 3 minggu pada 85% pa­sien.

Da­pat me­ning­gal­kan ge­jala sisa (se­ku­ale) be­rupa ke­le­mahan fa­sial uni­la­te­ral atau kon­tra­la­te­ral, sin­ki­ne­sis, spasme he­mi­fa­si­a­lis, dan

ter­ka­dang ter­jadi re­ku­rensi, se­hingga perlu eva­lu­asi dan ru­jukan le­bih lan­jut.

Re­fe­rensi

a. Ru­cker JC. Cra­nial Neu­ro­pathy. In Dar­rof RB et al (Eds). Brad­ley’s Neu­ro­logy in Cli­ni­cal Pra­ctice. Vol 1: Prin­ciples of Di­ag­no­sis and Ma­na­ge­ment. 6__th ed. El­se­vier, Phi­la­delp­hia, 2012:1754-1757. (Ru­cker, 2012)

b. Go­och C, Fa­timi T. Pe­rip­he­ral Neu­ro­pathy. In Brust JCM (Ed). Cur­rent Di­ag­no­sis and Tre­atment in Neu­ro­logy. McGraw Hill, New York, 2007:286-288. (Go­och & Fa­timi, 2007)

c. Ta­y­lor, D.C. Ke­e­gan, M. Bells’ Palsy Me­di­ca­tion. Me­d­scape.

d. Me­d­scape: Em­pi­ric The­rapy Re­gi­mens.