Ar­tri­tis Reu­ma­toid

No. ICPC-​2 : L99 Mus­cu­los­ce­le­tal di­se­ase ot­her No. ICD-10 : M53.3 Pol­y­m­yal­gia rheu­ma­tica Ting­kat Ke­mam­puan 3A

Ma­sa­lah Ke­se­hatan

Pe­nya­kit au­toi­mun yang di­tan­dai de­ngan ter­da­pat­nya si­no­vi­tis ero­sif si­met­rik yang wa­lau­pun ter­u­tama me­nge­nai ja­ringan per­sen­dian, se­ring­kali juga me­li­bat­kan or­gan tu­buh la­in­nya.

Ha­sil Anam­ne­sis (Sub­je­ctive) Ke­luhan

Ge­jala pada awal on­set

Ge­jala pro­d­ro­mal: le­lah (ma­laise), ano­rek­sia, se­lu­ruh tu­buh te­rasa le­mah yang ber­lang­sung berminggu-​minggu atau berbulan-​bulan.

Ge­jala spe­si­fik pada ba­nyak sendi (po­li­ar­tri­ku­lar) se­cara si­met­ris, da­pat me­nge­nai se­lu­ruh sendi ter­u­tama sendi PIP (proximal in­terp­ha­la­ngeal), sendi MCP (me­ta­car­po­pha­la­ngeal) atau MTP (me­ta­tar­sop­ha­la­ngeal), per­ge­langan ta­ngan, bahu, lu­tut, dan kaki. Sendi DIP (dis­tal in­terp­ha­la­ngeal) umum­nya ti­dak ter­kena.

Ge­jala si­no­vi­tis pada sendi yang ter­kena: beng­kak, nyeri yang di­per­bu­ruk de­ngan ge­rakan se­hingga ge­rakan men­jadi ter­ba­tas, ke­ka­kuan pada pagi hari > 1 jam.

Ge­jala eks­tra­ar­ti­ku­lar: mata (epis­kle­ri­tis), kar­di­o­vas­ku­lar (nyeri dada pada pe­ri­kar­di­tis), he­ma­to­logi (ane­mia).

Fak­tor Ri­siko

a. Wa­nita,

b. Fak­tor ge­ne­tik.

c. Hor­mon seks.

d. In­feksi

e. Me­ro­kok

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan pe­nun­jang se­der­hana (Ob­je­ctive)

Pe­me­rik­saan Fi­sik Ma­ni­fes­tasi ar­ti­ku­lar:

Beng­kak/efusi sendi, nyeri te­kan sendi, sendi te­raba  ha­ngat, de­for­mo­tas (swan neck, bou­ton­ni­ere, de­vi­asi ul­nar)

Ma­ni­fes­tasi eks­tra­ar­ti­ku­lar:

a. Ku­lit: ter­da­pat no­dul rheu­ma­toid pada da­e­rah  yg ba­nyak me­ne­rima pe­ne­kanan, vas­ku­li­tis.

b. _Soft__tis­sue__rheu­ma­tism,_se­perti car­pal  tun­nel__syn­drome  atau

fro­zen shoul­der.

c. Mata da­pat di­te­mu­kan kerato-​konjungtivitis sicca yang me­ru­pa­kan ma­ni­fes­tasi sin­drom Sj­or­gen, epis­kle­ri­tis/ skle­ri­tis. Kon­jung­tiva tam­pak ane­mia aki­bat pe­nya­kit kro­nik.

d. Sis­tem res­pi­ra­to­rik da­pat di­te­mu­kan ada­nya ra­dang sendi kri­ko­a­ri­te­noid, pneu­mo­ni­tis in­ter­sti­tial, efusi pleura, atau fib­ro­sis paru luas.

e. Sis­tem kar­di­o­vas­ku­ler da­pat di­te­mu­kan pe­ri­kar­di­tis kon­strik­tif, dis­fungsi ka­tup, fe­no­mena em­bo­li­sasi, gang­guan kon­duksi, aor­tri­tis, kar­di­o­mi­o­pati.

Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang Pe­me­rik­saan laju en­dap da­rah (LED)

Pe­me­rik­saan di pe­la­yanan ke­se­hatan se­kun­der atau ru­jukan ho­ri­zon­tal:

a. Fak­tor reu­ma­toid (RF) se­rum.

b. Ra­di­o­logi ta­ngan dan kaki. Gam­baran dini be­rupa pem­beng­kakan ja­ringan lu­nak, di­i­kuti oleh os­teo­po­ro­sis juxta-​ ar­ti­cu­lar dan erosi pada bare area tu­lang. Ke­a­daan lan­jut ter­li­hat pe­nyem­pitan ce­lah sendi, os­teo­po­ro­sis di­fus, erosi me­luas sam­pai da­e­rah sub­kon­dral.

Gam­bar 6.2 Ra­di­o­logi ta­ngan pada Ar­tri­tis Rheu­ma­toid

c. ACPA (anti-​cyclic cit­rul­li­na­ted pep­tide an­ti­body) / anti-​CCP

d. CRP

e. Ana­li­sis ca­iran sendi

f. Bi­opsi si­no­vium/ no­dul rheu­ma­toid

Pe­ne­gakan Di­ag­no­sis (As­sess­ment) Di­ag­no­sis Kli­nis

Di­ag­no­sis RA bi­a­sa­nya di­da­sar­kan pada gam­baran kli­nis dan ra­di­o­gra­fis.

Kri­te­ria Di­ag­no­sis

Ber­da­sar­kan ACR-​EULAR 2010:

Di­buat skor dari be­be­rapa poin di­ba­wah ini :

a. Jum­lah sendi yang ter­li­bat

1. 1 sendi be­sar 0

2. 2-10 sendi be­sar 1

3. 1-3 sendi ke­cil (de­ngan atau tanpa sendi be­sar) : 2

4. 4-10 sendi ke­cil (de­ngan atau tanpa sendi be­sar): 3

5. 10 sendi de­ngan mi­ni­mal 1 sendi ke­cil 5

Sendi DIP, MTP I, car­po­me­ta­car­pal I ti­dak ter­ma­suk da­lam kri­te­ria

Yang di­mak­sud sendi ke­cil ada­lah MCP, PIP, MTP II-V, ibu jari, dan per­ge­langan ta­ngan

Yang di­mak­sud sendi be­sar ada­lah bahu, siku, lu­tut, pang­kal paha, dan per­ge­langan kaki.

b. Acute phase re­a­ctants : LED dan CRP

LED atau CRP naik :  1

c. RF atau anti CCP

1. RF dan anti CRP (-) : 0

2. RF atau anti CRP naik< 3 ba­tas atas nor­mal (BAN):

2

3. RF atau CRP naik > 3 BAN : 3

d. Du­rasi

1. Le­bih dari 6 Minggu : 1

2. Ku­rang dari 6 Minggu : 0

Skor 6 atau le­bih da­pat di­buat di­ag­no­sis RA

Ta­bel 6.4 Sis­tem pe­ni­laian kla­si­fi­kasi kri­te­ria RA (Ame­ri­can Co­l­lege of Rheu­ma­to­logy/Eu­ro­pean Le­a­gue Agai­nst Rheu­ma­tism, 2010)

Kri­te­ria Kla­si­fi­kasi un­tuk RA (al­go­ritma ber­da­sar­kan  skor: tam­bah­kan skor dari ka­te­gori A-D; dari to­tal skor 10, jika di­da­pat­kan **jum­lah skor ≥ 6 ada­lah de­fi­nisi pasti RA)**3
1. Ke­ter­li­batan sendi
1 sendi be­sar5	0
2-10 sendi be­sar	1
1-3 sendi ke­cil (de­ngan atau tanpa ke­ter­li­batan sendi be­sar)6	2
4-10 sendi ke­cil (de­ngan atau tanpa ke­ter­li­batan sendi be­sar)3	3
>10 sendi (min.1 sendi ke­cil)7	5
2. Se­ro­logi (min.1 ha­sil tes yang di­bu­tuh­kan un­tuk kla­si­fi­kasi)8
RF (-) dan ACPA (-)	0
RF (+) ren­dah dan ACPA (+) ren­dah	2
RF (+) tinggi dan ACPA (+) tinggi	3
3. Re­ak­tan fase akut (min.1 ha­sil tes yang di­bu­tuh­kan un­tuk kla­si­fi­kasi)9
CRP nor­mal dan LED nor­mal	0
CRP ti­dak nor­mal dan LED ti­dak nor­mal	1
4. Du­rasi dari ge­jala10
< 6 minggu	0
≥ 6 minggu	1

Ca­tatan**:**

a. Kri­te­ria ter­se­but­di­tu­ju­kan un­tuk kla­si­fi­kasi pa­sien baru. Se­ba­gai tam­bahan, pa­sien de­ngan pe­nya­kit ero­sif ti­pi­kal RA de­ngan ri­wa­yat yang se­suai de­ngan kri­te­ria 2010 ini ha­rus dik­la­si­fi­ka­si­kan ke da­lam RA. Pa­sien de­ngan pe­nya­kit lama, ter­ma­suk yang ti­dak ak­tif (de­ngan atau tanpa peng­o­batan), yang ber­da­sar­kan data re­tro­spek­tif yang di­mi­liki me­me­nuhi kri­te­ria 2010 ini ha­rus dik­la­si­fi­ka­si­kan ke da­lam RA.

b. Di­ag­no­sis ban­ding ber­va­ri­asi di­an­tara pa­sien de­ngan ma­ni­fes­tasi yang ber­beda, te­tapi bo­leh me­ma­suk­kan kon­disi se­perti SLE, ar­tri­tis pso­ri­a­tic, dan gout. Jika di­ag­no­sis ban­ding ma­sih be­lum je­las, hu­bungi ahli reu­ma­to­logi.

c. Wa­lau­pun pa­sien de­ngan skor< 6 dari ti­dak dik­la­si­fi­ka­si­kan ke da­lam RA, sta­tus me­reka da­pat di­ni­lai ulang dan kri­te­ria ini bisa di­pe­nuhi se­cara ku­mu­la­tif se­i­ring waktu.

d. Ke­ter­li­batan sendi me­ru­juk pada sendi yang beng­kak atau nyeri pada pe­me­rik­saan, yang di­kon­fir­masi oleh bukti pen­cit­raan akan ada­nya si­no­vi­tis. Sendi in­ter­fa­lang dis­tal, sendi kar­po­me­ta­kar­pal I, dan sendi me­ta­tar­so­fa­la­ngeal I ti­dak di­ma­suk­kan da­lam pe­me­rik­saan. Ka­te­gori dis­tri­busi sendi dik­la­si­fi­ka­si­kan ber­da­sar­kan lo­kasi dan jum­lah sendi yang ter­li­bat, di­tem­pat­kan ke da­lam ka­te­gori ter­tinggi ber­da­sar­kan pola ke­ter­li­batan sendi.

e. Sendi-​sendi be­sar me­ru­juk pada bahu, siku, ping­gul, lu­tut, dan per­ge­langan kaki.

f. Sendi-​sendi ke­cil me­ru­juk pada sendi me­ta­kar­po­fa­la­ngeal, sendi in­ter­fa­lang prok­si­mal, sendi me­ta­tar­sop­ha­la­ngeal II-V, sendi in­ter­fa­lang ibu­jari, dan per­ge­langan ta­ngan.

g. Da­lam ka­te­gori ini, mi­ni­mal 1 dari sendi yg ter­li­bat ha­rus sendi ke­cil; sendi la­in­nya da­pat be­rupa kom­bi­nasi dari sendi be­sar dan sendi ke­cil tam­bahan, se­perti sendi la­in­nya yang ti­dak ter­daf­tar se­cara spe­si­fik di­ma­na­pun (mi­sal tem­po­ro­man­di­bu­lar, ak­ro­mi­okla­vi­ku­lar, ster­nokla­vi­ku­lar dan lain-​lain).

h. Ne­ga­tif me­ru­juk pada ni­lai IU yg ≤ ba­tas atas ni­lai nor­mal (BAN) la­bo­ra­to­rium dan as­say; po­si­tif ren­dah me­ru­juk pada ni­lai IU yang ≥ BAN te­tapi ≤ 3x BAN la­bo­ra­to­rium dan as­say; po­si­tif tinggi me­ru­juk pada ni­lai IU yg > 3x BAN la­bo­ra­to­rium dan as­say. Ke­tika RF ha­nya da­pat di­ni­lai se­ba­gai po­si­tif atau ne­ga­tif, ha­sil po­si­tif ha­rus di­ni­lai se­ba­gai po­si­tif ren­dah un­tuk RA. ACPA

= anti-​citrullinated pro­tein an­ti­body.

i. Nor­mal/ti­dak nor­mal di­ten­tukan oleh stan­dar la­bo­ra­to­rium se­tem­pat. CRP (C-​reactive pro­tein); LED (Laju En­dap Da­rah).

j. Du­rasi ge­jala me­ru­juk pada la­poran dari pa­sien me­nge­nai du­rasi ge­jala dan tanda si­no­vi­tis (mi­sal nyeri, beng­kak, dan nyeri pada pe­ne­kanan) dari sendi yang se­cara kli­nis ter­li­bat pada saat pe­me­rik­saan, tanpa me­man­dang sta­tus peng­o­batan.

Di­ag­no­sis Ban­ding

Pe­nye­bab arth­ri­tis la­in­nya, Spon­di­lo­ar­tro­pati se­ro­ne­ga­tif, Lu­pus eri­te­ma­to­sus is­te­mik, Sin­drom Sjog­ren

Kom­pli­kasi

a. De­for­mi­tas sendi (bou­ton­ni­erre, swan neck, de­vi­asi ul­nar)

b. Sin­drom te­ro­wongan kar­pal (TCS)

c. Sin­drom Felty (ga­bungan ge­jala RA, sple­no­me­gali, leu­ko­pe­nia, dan ul­kus pada tung­kai; juga se­ring di­ser­tai lim­fa­de­no­pati dan trom­bo­si­to­pe­nia)

Pe­na­ta­lak­sa­naan kom­pre­hen­sif (Plan)

Pe­na­ta­lak­sa­naan

a. Pa­sien di­be­r­i­kan in­for­masi un­tuk mem­pro­teksi sendi, ter­u­tama pada sta­dium akut de­ngan meng­gu­na­kan de­cker.

b. Pem­be­rian obat anti in­fla­masi non-​steroid, se­perti: di­k­lo­fe­nak 50-100 mg 2x/hari, me­lok­si­kam 7,5–15 mg/hari, celecoxib 200-

400 mg/se­hari.

c. Pem­be­rian go­longan ste­roid, se­perti: pred­n­i­son  atau me­til pred­n­i­so­lon do­sis ren­dah (se­ba­gai bri­dging the­rapy).

d. Fi­si­o­te­rapi, ta­ta­lak­sana oku­pasi, bila perlu da­pat di­be­r­i­kan or­to­sis.

Kri­te­ria ru­jukan

a. Ti­dak mem­baik de­ngan pem­be­rian obat anti in­fla­masi dan ste­roid do­sis ren­dah.

b. RA de­ngan kom­pli­kasi.

c. Ru­jukan pem­be­dahan jika ter­jadi de­for­mi­tas.

Per­a­latan

La­bo­ra­to­rium se­der­hana un­tuk pe­me­rik­saan da­rah.

Prog­no­sis

Prog­no­sis ada­lah du­bia ad bo­nam, sa­ngat ter­gan­tung dari per­ja­lanan pe­nya­kit dan pe­na­ta­lak­sa­naan se­lan­jut­nya.

Re­fe­rensi

a. Lip­sky, P.E. Rheu­ma­toid Arth­ri­tis. In: Bra­un­wald. Fauci. Ha­u­ser. Eds. Harri­son’s Prin­ci­pals of In­ter­nal Me­di­cine. 17thEd. USA: McGraw-​Hill. 2008: p. 2083-92.

b. Daud, R. Ar­tri­tis Reu­ma­toid. Da­lam: Su­doyo, A.W. Se­ti­yo­hadi, B. Alwi, I. Si­ma­dib­rata, M. Se­ti­ati, S.Eds. Buku Ajar Ilmu Pe­nya­kit Da­lam. Edisi 4. Ja­karta: Pu­sat Pe­ner­bitan De­par­te­men Ilmu Pe­nya­kit Da­lam FKUI. 2006: p. 1184-91.

c. Pan­duan Pe­la­yanan Me­dis De­par­te­men Pe­nya­kit Da­lam. Ja­karta: RSUP Na­si­o­nal Dr. Cipto Ma­ngun­ku­sumo. 2007