De­mam Ti­foid

| | No ICPC-​2 | : D70 Gas­tro­in­tes­ti­nal in­fe­ction | | | No ICD-10 | : A01.0 Typ­hoid fe­ver |

Ting­kat Ke­mam­puan 4A Ma­sa­lah Ke­se­hatan

De­mam ti­foid ba­nyak di­te­mu­kan di ma­sya­ra­kat per­ko­taan ma­u­pun di pe­de­saan. Pe­nya­kit ini erat ka­it­an­nya de­ngan ku­a­li­tas hi­gi­ene pri­badi dan sa­ni­tasi ling­kungan yang ku­rang baik. Di In­do­ne­sia ber­si­fat en­de­mik dan me­ru­pa­kan ma­sa­lah ke­se­hatan ma­sya­ra­kat. Dari te­laah ka­sus di ru­mah sa­kit be­sar di In­do­ne­sia, ter­sangka de­mam ti­foid me­nun­juk­kan ke­cen­de­rungan me­ning­kat dari ta­hun ke ta­hun de­ngan rata-​rata ke­sa­kitan 500/100.000 pen­du­duk dan angka ke­ma­tian an­tara 0.6–5% (KMK, 2006). Se­lain ting­kat in­si­den yang tinggi, de­mam ti­foid ter­kait de­ngan ber­ba­gai as­pek per­ma­sa­lahan lain, mi­sal­nya: aku­rasi di­ag­no­sis, re­sis­tensi an­ti­bi­o­tik dan ma­sih ren­dah­nya ca­kupan vak­si­nasi de­mam ti­foid.

Ha­sil Anam­ne­sis (Sub­je­ctive)

Ke­luhan

a. De­mam tu­run naik ter­u­tama sore dan ma­lam hari de­ngan pola in­ter­mi­ten dan ke­na­ikan suhu step-​ladder. De­mam tinggi da­pat­ter­jadi te­rus me­ne­rus (de­mam kon­tinu) hingga minggu ke­dua.

b. Sa­kit ke­pala (pusing-​pusing) yang se­ring di­ra­sa­kan di area fron­tal

c. Gang­guan gas­tro­in­tes­ti­nal be­rupa kon­sti­pasi dan me­te­o­ris­mus atau di­are, mual, mun­tah, nyeri ab­do­men dan BAB ber­da­rah

d. Ge­jala pe­nyerta lain, se­perti nyeri otot dan pegal-​pegal, ba­tuk, ano­rek­sia, in­som­nia

e. Pada de­mam ti­foid be­rat, da­pat di­jum­pai pe­nu­runan ke­sa­daran atau ke­jang.

Fak­tor Ri­siko

a. Hi­gi­ene per­so­nal yang ku­rang baik, ter­u­tama ja­rang men­cuci ta­ngan.

b. Hi­gi­ene ma­kanan dan mi­numan yang ku­rang baik, mi­sal­nya ma­kanan yang di­cuci de­ngan air yang ter­kon­ta­mi­nasi, sa­yuran

yang di­pu­puk de­ngan tinja ma­nu­sia, ma­kanan yang ter­ce­mar debu atau sam­pah atau di­hing­gapi la­lat.

c. Sa­ni­tasi ling­kungan yang ku­rang baik.

d. Ada­nya out­break de­mam ti­foid di se­ki­tar tem­pat ting­gal sehari-​ hari.

e. Ada­nya car­rier ti­foid di se­ki­tar pa­sien.

f. Kon­disi imu­no­de­fi­si­ensi.

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan Pe­nun­jang Se­der­hana (Ob­je­ctive)

Pe­me­rik­saan Fi­sik

a. Ke­a­daan umum bi­a­sa­nya tam­pak sa­kit se­dang atau sa­kit be­rat.

b. Ke­sa­daran: da­pat com­pos men­tis atau pe­nu­runan ke­sa­daran (mu­lai dari yang ri­ngan, se­perti apa­tis, som­no­len, hingga yang be­rat mi­sal­nya de­li­rium atau koma)

c. De­mam, suhu > 37,5oC.

d. Da­pat di­te­mu­kan bra­di­kar­dia re­la­tif, ya­itu pe­nu­runan fre­ku­ensi nadi se­ba­nyak 8 de­nyut per me­nit se­tiap ke­na­ikan suhu 1oC.

e. Ik­te­rus

f. Pe­me­rik­saan mu­lut: typ­hoid to­ngue, tre­mor li­dah, ha­li­to­sis

g. Pe­me­rik­saan ab­do­men: nyeri (ter­u­tama re­gio epi­gas­trik), he­pa­tos­ple­no­me­gali

h. De­li­rium pada ka­sus yang be­rat Pe­me­rik­saan fi­sik pada ke­a­daan lan­jut

a. Pe­nu­runan ke­sa­daran ri­ngan se­ring ter­jadi be­rupa apa­tis de­ngan ke­sa­daran se­perti ber­ka­but. Bila kli­nis be­rat, pa­sien da­pat men­jadi som­no­len dan koma atau de­ngan gejala-​gejala psi­ko­sis (or­ga­nic brain syn­drome).

b. Pada pen­de­rita de­ngan tok­sik, ge­jala de­li­rium le­bih me­non­jol.

c. Nyeri pe­rut de­ngan tanda-​tanda akut ab­do­men Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang

a. Da­rah pe­ri­fer leng­kap be­serta hi­tung je­nis leu­ko­sis

Da­pat me­nun­juk­kan: leu­ko­pe­nia / leu­ko­si­to­sis / jum­lah leu­ko­sit nor­mal, lim­fo­si­to­sis re­la­tif, mo­no­si­to­sis, trom­bo­si­to­pe­nia (bi­a­sa­nya ri­ngan), ane­mia.

b. Se­ro­logi

1. IgM an­ti­gen O9 Sal­mo­ne­lla th­ypi (Tubex-​TF)®

a) Ha­nya da­pat men­de­teksi an­ti­body IgM Sal­mo­ne­lla typhi

b) Da­pat di­la­ku­kan pada 4-5 hari per­tama de­mam

2. Enz­yme Im­mu­no­as­say test (Typ­hi­dot®)

a) Da­pat men­de­teksi IgM dan IgG Sal­mo­ne­lla typhi

b) Da­pat di­la­ku­kan pada 4-5 hari per­tama de­mam

3. Tes Wi­dal ti­dak di­re­ko­men­dasi

a) Di­la­ku­kan se­te­lah de­mam ber­lang­sung 7 hari.

b) In­ter­pre­tasi ha­sil po­si­tif bila ti­ter ag­lu­ti­nin O mi­ni­mal 1/320 atau ter­da­pat ke­na­ikan ti­ter hingga 4 kali li­pat pada pe­me­rik­saan ulang de­ngan in­ter­val 5 – 7 hari.

c) Ha­sil pe­me­rik­saan Wi­dal po­si­tif palsu se­ring ter­jadi oleh ka­rena re­aksi si­lang de­ngan non-​typhoidal Sal­mo­ne­lla, en­ter­o­ba­cte­ri­aceae, da­e­rah en­de­mis in­feksi de­ngue dan ma­la­ria, ri­wa­yat imu­ni­sasi ti­foid dan pre­pa­rat an­ti­gen ko­mer­sial yang ber­va­ri­asi dan stan­da­ri­di­sasi ku­rang baik. Oleh ka­rena itu, pe­me­rik­saan Wi­dal ti­dak di­re­ko­men­dasi jika ha­nya dari 1 kali pe­me­rik­saan se­rum akut ka­rena ter­ja­di­nya po­si­tif palsu tinggi yang da­pat meng­a­ki­bat­kan over-​ di­ag­no­sis dan over-​treatment.

c. Kul­tur Sal­mo­ne­lla typhi (gold stan­dard)

Da­pat di­la­ku­kan pada spe­si­men:

1. Da­rah : Pada minggu per­tama sam­pai akhir minggu ke-2 sa­kit, saat de­mam tinggi

2. Fe­ses : Pada minggu ke­dua sa­kit

3. Urin : Pada minggu ke­dua atau ke­tiga sa­kit

4. Ca­iran em­pedu : Pada sta­dium lan­jut pe­nya­kit, un­tuk men­de­teksi car­ri­ert­yp­hoid

d. Pe­me­rik­saan pe­nun­jang lain se­suai in­di­kasi kli­nis, mi­sal­nya: SGOT/SGPT, ka­dar li­pase dan ami­lase

Pe­ne­gakan Di­ag­no­sis (As­sess­ment) Sus­pek de­mam ti­foid (Sus­pect case)

Dari anam­ne­sis dan pe­me­rik­saan fi­sik di­da­pat­kan ge­jala de­mam, gang­guan sa­luran cerna dan pe­tanda gang­guan ke­sa­daran. Di­ag­no­sis sus­pek ti­foid ha­nya di­buat pada fa­si­li­tas pe­la­yanan ke­se­hatan ting­kat per­tama.

De­mam ti­foid kli­nis (Pro­bable case)

Sus­pek de­mam ti­foid di­du­kung de­ngan gam­baran la­bo­ra­to­rium yang me­nun­juk­kan ti­foid.

Di­ag­no­sis Ban­ding

De­mam ber­da­rah de­ngue, Ma­la­ria, Lep­to­s­pi­ro­sis, in­feksi sa­luran ke­mih, He­pa­ti­tis A, sep­sis, Tu­ber­ku­lo­sis mi­lier, en­do­kar­di­tis in­fek­tif, de­mam re­ma­tik akut, ab­ses da­lam, de­mam yang ber­hu­bungan de­ngan in­feksi HIV.

Kom­pli­kasi

Bi­a­sa­nya ter­jadi pada minggu ke­dua dan ke­tiga de­mam. Kom­pli­kasi an­tara lain per­da­rahan, per­fo­rasi usus, sep­sis, en­se­fa­lo­pati, dan in­feksi or­gan lain.

a. Ti­foid tok­sik (Ti­foid en­se­fa­lo­pati)

Pen­de­rita de­ngan sin­drom de­mam ti­foid de­ngan pa­nas tinggi yang di­ser­tai de­ngan ke­ka­cauan men­tal he­bat, ke­sa­daran me­nu­run, mu­lai dari de­li­rium sam­pai koma.

b. Syok sep­tik

Pen­de­rita de­ngan de­mam ti­foid, pa­nas tinggi serta gejala-​gejala tok­se­mia yang be­rat. Se­lain itu, ter­da­pat ge­jala gang­guan he­mo­di­na­mik se­perti te­kanan da­rah tu­run, nadi ha­lus dan ce­pat, ke­ri­ngat di­ngin dan ak­ral di­ngin.

c. Per­da­rahan dan per­fo­rasi in­tes­ti­nal (pe­ri­to­ni­tis)

Kom­pli­kasi per­da­rahan di­tan­dai de­ngan_he­ma­tos­c­he­zia_. Da­pat juga di­ke­ta­hui de­ngan pe­me­rik­saan fe­ses (oc­cult blood test). Kom­pli­kasi ini di­tan­dai de­ngan ge­jala akut ab­do­men dan pe­ri­to­ni­tis. Pada foto po­los ab­do­men 3 po­sisi dan pe­me­rik­saan kli­nis be­dah di­da­pat­kan gas be­bas da­lam rongga pe­rut.

d. He­pa­ti­tis ti­fosa

Ke­la­inan be­rupa ik­te­rus, he­pa­to­me­gali, dan ke­la­inan tes fungsi hati.

e. Pan­kre­a­ti­tis ti­fosa

Ter­da­pat tanda pan­kre­a­ti­tis akut de­ngan pe­ning­katan en­zim li­pase dan ami­lase. Tanda ini da­pat di­bantu de­ngan USG atau CT Scan.

f. Pneu­mo­nia

Di­da­pat­kan tanda pneu­mo­nia yang di­ag­no­sis­nya di­bantu de­ngan foto po­los to­raks

Pe­na­ta­lak­sa­naan Kom­pre­hen­sif (Plan)

Pe­na­ta­lak­sa­naan

a. Te­rapi su­por­tif da­pat di­la­ku­kan de­ngan:

1. Is­ti­ra­hat ti­rah ba­ring dan meng­a­tur ta­hapan mo­bi­li­sasi

2. Men­jaga ke­cu­kupan asupan ca­iran, yang da­pat di­be­r­i­kan se­cara oral ma­u­pun pa­ren­te­ral.

3. Diet ber­gizi se­im­bang, kon­sis­tensi lu­nak, cu­kup ka­lori dan pro­tein, ren­dah se­rat.

4. Kon­sumsi obat-​obatan se­cara ru­tin dan tun­tas

5. Kon­trol dan mo­ni­tor tanda vi­tal (te­kanan da­rah, nadi, suhu, ke­sa­daran), ke­mu­dian di­ca­tat de­ngan baik di re­kam me­dik pa­sien

b. Te­rapi simpto­ma­tik un­tuk me­nu­run­kan de­mam (an­ti­pi­re­tik) dan me­ngu­rangi ke­luhan gas­tro­in­tes­ti­nal.

c. Te­rapi de­fi­ni­tif de­ngan pem­be­rian an­ti­bi­o­tik. An­ti­bi­o­tik lini per­tama un­tuk de­mam ti­foid ada­lah Klo­ra­m­fe­ni­kol, Am­pi­si­lin atau Amok­si­si­lin (aman un­tuk pen­de­rita yang se­dang ha­mil), atau Trimetroprim-​sulfametoxazole (Ko­t­ri­mok­sa­zol).

d. Bila pem­be­rian sa­lah satu an­ti­bi­o­tik lini per­tama di­ni­lai ti­dak efek­tif, da­pat di­ganti de­ngan an­ti­bi­o­tik lain atau di­pi­lih an­ti­bi­o­tik lini ke­dua ya­itu Sef­tri­ak­son, Se­fik­sim, Ku­i­no­lon (ti­dak di­an­jur­kan un­tuk anak<18 ta­hun ka­rena di­ni­lai meng­ganggu per­tum­buhan tu­lang).

Ta­bel 3.2 An­ti­bi­o­tik dan do­sis peng­gunan un­tuk ti­foid

AN­TI­BI­O­TIKA	DO­SIS	KE­TE­RANGAN
Kloramfeni-​ kol	De­wasa: 4x500 mg se­lama 10 hari Anak 100 mg/kgBB/hari, per oral atau in­tra­vena, di­bagi 4 do­sis, se­lama 10-14 hari	Me­ru­pa­kan obat yang se­ring di­gu­na­kan dan te­lah lama di­ke­nal efek­tif un­tuk ti­foid Mu­rah dan da­pat di­be­r­i­kan per­o­ral serta sen­si­ti­vi­tas ma­sih tinggi Pem­be­rian PO/IV Ti­dak di­be­r­i­kan bila le­ko­sit <000/mm3
Sef­tri­ak­son	De­wasa: 2-4gr/hari se­lama 3-5 hari Anak: 80 mg/kgBB/hari, IM	Ce­pat me­nu­run­kan suhu, lama pem­be­rian pen­dek dan da­pat do­sis tung­gal serta cu­kup aman un­tuk

AN­TI­BI­O­TIKA		DO­SIS	KE­TE­RANGAN
	atau IV, do­sis tung­gal se­lama 5 hari		anak. Pem­be­rian PO/IV
Am­pi­si­lin & Amok­si­si­lin	De­wasa: (1.5-2) gr/hr se­lama 7-10 hari Anak: 100 mg/kgbb/hari per oral atau in­tra­vena, di­bagi 3 do­sis, se­lama 10 hari.		Aman un­tuk pen­de­rita ha­mil Se­ring di­kom­bi­nasi de­ngan klo­ra­m­fe­ni­kol pada pa­sien kri­tis Ti­dak ma­hal Pem­be­rian PO/IV
Kotrimok-​ sa­zole (TMP- SMX)	De­wasa: 2x(160-800) se­lama 7-10 hari Anak: Ko­t­ri­mok­sa­zol 4-6 mg/kgBB/hari, per oral, di­bagi 2 do­sis, se­lama 10 hari.		Ti­dak ma­hal Pem­be­rian per oral
Ku­i­no­lon	Ciprofloxacin 2x500 mg se­lama 1 minggu Ofloxacin 2x(200-400) se­lama 1 minggu		Pefloxacin dan Fleroxacin le­bih ce­pat me­nu­run­kan suhu Efek­tif men­ce­gah re­laps dan kan­ker Pem­be­rian per­o­ral Pem­be­rian pada anak ti­dak di­an­jur­kan ka­rena efek sam­ping pada per­tum­buhan tu­lang
Se­fik­sim	Anak: 20 mg/kgBB/hari, per oral, di­bagi men­jadi 2 do­sis, se­lama 10 hari		Aman un­tuk anak Efek­tif Pem­be­rian per oral
Thi­am­fe­nik ol	De­wasa: 4x500 mg/hari Anak: 50 mg/kgbb/hari se­lama 5-7 hari be­bas pa­nas		Da­pat di­pa­kai un­tuk anak dan de­wasa Di­la­por­kan cu­kup sen­si­tif pada be­be­rapa da­e­rah

Ren­cana Tin­dak Lan­jut

a. Bila pa­sien di­ra­wat di ru­mah, dok­ter atau pe­ra­wat da­pat me­la­ku­kan kun­jungan fol­low up se­tiap hari se­te­lah di­mu­lai­nya ta­ta­lak­sana.

b. Res­pon kli­nis ter­ha­dap an­ti­bi­o­tik di­ni­lai se­te­lah peng­gu­na­an­nya se­lama 1 minggu.

In­di­kasi Pe­ra­watan di Ru­mah

a. Per­sya­ratan un­tuk pa­sien

1. Ge­jala kli­nis ri­ngan, ti­dak ada tanda-​tanda kom­pli­kasi atau ko­mor­bid yang mem­ba­ha­ya­kan.

2. Ke­sa­daran baik.

3. Da­pat ma­kan serta mi­num de­ngan baik.

4. Ke­lu­arga cu­kup meng­erti cara-​cara me­ra­wat dan tanda-​ tanda ba­haya yang akan tim­bul dari ti­foid.

5. Ru­mah tangga pa­sien me­mi­liki dan me­lak­sa­na­kan sis­tem pem­bu­angan eks­reta (fe­ses, urin, ca­iran mun­tah) yang me­me­nuhi per­sya­ratan ke­se­hatan.

6. Ke­lu­arga pa­sien mampu men­ja­lani ren­cana ta­ta­lak­sana de­ngan baik.

b. Per­sya­ratan un­tuk te­naga ke­se­hatan

1. Ada­nya 1 dok­ter dan pe­ra­wat te­tap yang ber­tang­gung ja­wab pe­nuh ter­ha­dap ta­ta­lak­sana pa­sien.

2. Dok­ter meng­kon­fir­masi bahwa pen­de­rita ti­dak me­mi­liki tanda-​tanda yang ber­po­tensi me­nim­bul­kan kom­pli­kasi.

3. Se­mua ke­gi­atan tata lak­sana (diet, ca­iran, bed rest, peng­o­batan) da­pat di­lak­sa­na­kan se­cara baik di ru­mah.

4. Dok­ter dan/atau pe­ra­wat mem-​follow up pa­sien se­tiap hari.

5. Dok­ter dan/atau pe­ra­wat da­pat ber­ko­mu­ni­kasi se­cara lan­car de­ngan ke­lu­arga pa­sien di se­pan­jang masa ta­ta­lak­sana.

Kon­se­ling dan Edu­kasi

Edu­kasi pa­sien ten­tang tata cara:

a. Peng­o­batan dan pe­ra­watan serta as­pek lain dari de­mam ti­foid yang ha­rus di­ke­ta­hui pa­sien dan ke­lu­ar­ga­nya.

b. Diet, jum­lah ca­iran yang di­bu­tuh­kan, pen­ta­hapan mo­bi­li­sasi, dan kon­sumsi obat se­ba­ik­nya di­per­ha­ti­kan atau di­li­hat lang­sung oleh dok­ter, dan ke­lu­arga pa­sien te­lah me­ma­hami serta mampu me­lak­sa­na­kan.

c. Tanda-​tanda ke­ga­watan ha­rus di­be­ri­tahu ke­pada pa­sien dan ke­lu­arga su­paya bisa se­gera di­bawa ke ru­mah sa­kit ter­de­kat un­tuk pe­ra­watan.

Pen­de­katan Com­mu­nity__Ori­en­ted

Me­la­ku­kan kon­se­ling atau edu­kasi pada ma­sya­ra­kat ten­tang as­pek pen­ce­gahan dan pe­ngen­da­lian de­mam ti­foid, me­la­lui:

a. Per­ba­ikan sa­ni­tasi ling­kungan

b. Pe­ning­katan hi­gi­ene ma­kanan dan mi­numan

c. Pe­ning­katan hi­gi­ene per­o­rangan

d. Pen­ce­gahan de­ngan imu­ni­sasi Kri­te­ria Ru­jukan

a. De­mam ti­foid de­ngan ke­a­daan umum yang be­rat (toxic typ­hoid).

b. Ti­foid de­ngan kom­pli­kasi.

c. Ti­foid de­ngan ko­mor­bid yang be­rat.

d. Te­lah men­da­pat te­rapi se­lama 5 hari na­mun be­lum tam­pak per­ba­ikan.

Per­a­latan

Po­li­kli­nis set dan per­a­latan la­bo­ra­to­rium un­tuk me­la­ku­kan pe­me­rik­saan da­rah ru­tin dan se­ro­logi.

Prog­no­sis

Prog­no­sis ada­lah bo­nam, na­mun ad­sa­na­ti­o­nam du­bia ad bo­nam, ka­rena pe­nya­kit da­pat ter­jadi ber­u­lang.

Re­fe­rensi

a. Ke­pu­tusan Men­teri Ke­se­hatan RI No: 364/Men­kes/SK/V/2006 ten­tang Pe­do­man Pe­ngen­da­lian De­mam Ti­foid. (Ke­men­te­rian Ke­se­hatan Re­pub­lik In­do­ne­sia, t.thn.)

b. Su­doyo AW, Se­ti­yo­hadi B, Alwi I, Si­ma­dib­rata M, Se­ti­ati S, eds. Buku ajar ilmu pe­nya­kit da­lam. 4 ed. Vol. III. Ja­karta: Pu­sat Pe­ner­bitan De­par­te­men Ilmu Pe­nya­kit Da­lam FKUI; 2006. (Su­doyo, et al., 2006)

c. Fei­gin RD, Demm­ler GJ, Cherry JD, Kap­lan SL. Textbook of pe­di­at­ric in­fe­cti­ous di­se­a­ses. 5th ed. Phi­la­delp­hia: WB Sa­un­ders; 2004. (Fei­gin, et al., 2004)

d. Long SS, Pi­cke­ring LK, Pro­ber CG. Prin­ciples and pra­ctice of pe­di­at­ric in­fe­cti­ous di­se­a­ses. 2nd ed. Phi­la­delp­hia: Chur­c­hill & Li­ving­s­tone; 2003. (Long, et al., 2003)

e. Ger­shon AA, Ho­tez PJ, Katz SL. Krug­man’s in­fe­cti­ous di­se­ase of chil­dren. 11th ed. Phi­la­delp­hia: Mo­sby; 2004. (Ger­shon, et al., 2004)

f. Po­me­rans AJ, Bu­sey SL, Sab­nis S. Pe­di­at­ric de­cision ma­king stra­te­gies. WB Sa­un­ders: Phi­la­delp­hia; 2002. (Po­me­rans, et al., 2002)

g. CDC. Typ­hoid fe­ver. 2005.

www.cdc.gov/nci­dod/dbmd/di­se­a­se­info/typ­ho­i­d­fe­ver_g.htm

(Cen­ter for Di­se­ase and Con­trol, 2005)

h. Kalra SP, Nait­hani N, Mehta SR, Swamy AJ. Cur­rent trends in the ma­na­ge­ment of typ­hoid fe­ver. MJAFI. 2003;59:130-5. (Kalra, et al., 2003)

i. Tam FCH, King TKW, Wong KT, Le­ung DTM, Chan RCY, Lim PL. The TUBEX test de­te­cts not only typhoid-​specific an­ti­bo­dies but also so­luble an­ti­gens and whole ba­cte­ria. Jo­ur­nal of Me­di­cal Mi­cro­bi­o­logy. 2008;57:316-23. (Tam, et al., 2008)

j. Beig FK, Ah­madz F, Ek­ram M, Shukla I. Typ­hi­dot M and Di­azo test vis-​à-​vis blood cul­ture and Wi­dal test in the early di­ag­no­sis of typ­hoid fe­ver in chil­dren in a re­so­urce poor set­ting. Braz J In­fect Dis. 2010;14:589-93. (Beig, et al., 2010)

k. Sum­ma­ries of in­fe­cti­ous di­se­a­ses. Da­lam: Red Book On­line 2009. Se­ction 3.

http://aap­red­book.aap­pub­li­ca­ti­ons.org/cgi/con­tent/full/2009/1/

3.117(Anon., 2009)