HIV/AIDS Tanpa Kom­pli­kasi

No. ICPC-​2 : B90 HIV-​infection/AIDS

No. ICD-10 : Z21 Asympto­ma­tic Hu­man Im­mu­no­de­fi­ciency Vi­rus (HIV) in­fe­ction sta­tus

Ting­kat Ke­mam­puan 4A

Ma­sa­lah Ke­se­hatan

Ma­sa­lah HIV/AIDS ada­lah ma­sa­lah be­sar yang meng­an­cam In­do­ne­sia dan ba­nyak ne­gara di du­nia serta me­nye­bab­kan kri­sis mul­ti­di­mensi. Ber­da­sar­kan ha­sil es­ti­masi De­par­te­men Ke­se­hatan ta­hun 2006 di­per­ki­ra­kan ter­da­pat 169.000-216.000 orang de­ngan HIV dan AIDS di In­do­ne­sia. Prog­ram ber­sama UNAIDS dan WHO mem­per­ki­ra­kan se­ki­tar 4,9 juta orang hi­dup de­ngan HIV di Asia.

Ha­sil Anam­ne­sis (Sub­je­ctive) Ke­luhan

In­feksi HIV ti­dak akan lang­sung mem­per­li­hat­kan ge­jala atau ke­luhan ter­tentu. Pa­sien da­tang da­pat de­ngan ke­luhan:

a. De­mam (suhu >37,5OC) te­rus me­ne­rus atau in­ter­mi­ten le­bih dari satu bu­lan.

b. Di­are yang te­rus me­ne­rus atau in­ter­mi­ten le­bih dari satu bu­lan.

c. Ke­luhan di­ser­tai ke­hi­langan be­rat ba­dan (BB) >10% dari be­rat ba­dan da­sar.

d. Ke­luhan lain ber­gan­tung dari pe­nya­kit yang me­nyer­tai­nya.

Fak­tor Ri­siko

a. Pen­jaja seks laki-​laki atau pe­rem­puan

b. Peng­guna NA­PZA sun­tik

c. Laki-​laki yang ber­hu­bungan seks de­ngan se­sama laki-​laki dan

trans­gen­der

d. Hu­bungan sek­sual yang be­ri­siko atau ti­dak aman

e. Per­nah atau se­dang meng­i­dap pe­nya­kit in­feksi me­nu­lar sek­sual (IMS)

f. Per­nah men­da­pat­kan trans­fusi da­rah

g. Pem­bu­atan tato dan atau alat me­dis/alat ta­jam yang ter­ce­mar HIV

h. Bayi dari ibu de­ngan HIV/AIDS

i. Pa­sangan se­ro­dis­kor­dan – sa­lah satu pa­sangan po­si­tif HIV

Ha­sil Pe­me­rik­saan Fi­sik dan Pe­nun­jang Se­der­hana(Ob­je­ctive)

Pe­me­rik­saan Fi­sik

a. Ke­a­daan Umum

1. Be­rat ba­dan tu­run

2. De­mam

b. Ku­lit

1. Tanda-​tanda ma­sa­lah ku­lit ter­kait HIV mi­sal­nya ku­lit ke­ring dan der­ma­ti­tis se­bo­roik

2. Tanda-​tanda her­pes sim­pleks dan zos­ter atau ja­ringan pa­rut be­kas her­pes zos­ter

c. Pem­be­saran ke­len­jar ge­tah be­ning

d. Mu­lut: kan­di­di­a­sis oral, oral hairy leu­ko­pla­kia, ke­i­li­tis ang­u­la­ris

e. Dada: da­pat di­jum­pai ronki ba­sah aki­bat in­feksi paru

f. Ab­do­men: he­pa­tos­ple­no­me­gali, nyeri, atau massa

g. Ano­ge­ni­tal: tanda-​tanda her­pes sim­pleks, duh va­gina atau uretra

h. Neu­ro­logi: tanda neu­ro­pati dan ke­le­mahan neu­ro­lo­gis

Pe­me­rik­saan Pe­nun­jang

a. La­bo­ra­to­rium

1. Hi­tung je­nis leu­ko­sit :

Lim­fo­pe­nia dan CD4 hi­tung<350 (CD4 se­ki­tar 30% dari jum­lah to­tal lim­fo­sit)

2. Tes HIV meng­gu­na­kan stra­tegi III yatu meng­gu­na­kan 3 ma­cam tes de­ngan ti­tik tang­kap yang ber­beda, umum­nya de­ngan ELISA dan di­kon­fir­masi Wes­tern Blot

3. Pe­me­rik­saan DPL

b. Ra­di­o­logi: X-​ray to­rak

Se­be­lum me­la­ku­kan tes HIV perlu di­la­ku­kan kon­se­ling se­be­lum­nya.

Ter­da­pat dua ma­cam pen­de­katan un­tuk tes HIV

1. Kon­se­ling dan tes HIV su­ka­rela (KTS-​VCT = Vo­lun­tary Co­un­se­ling and Tes­ting)

2. Tes HIV dan kon­se­ling atas ini­si­a­tif pe­tu­gas ke­se­hatan (TIPK – PITC = Provider-​Initiated Tes­ting and Co­un­se­ling)

Pe­ne­gakan Di­ag­nos­tik (As­sess­ment)

Di­ag­no­sis Kli­nis

Di­ag­no­sis di­te­gak­kan ber­da­sar­kan anam­ne­sis, pe­me­rik­saan fi­sik dan ha­sil tes HIV. Sta­dium kli­nis ha­rus di­ni­lai pada saat kun­jungan awal dan se­tiap kali kun­jungan.

Ta­bel 2.1. Sta­dium kli­nis HIV

Sta­dium 1 Asimpto­ma­tik
1. Ti­dak ada pe­nu­runan BB 2. Ti­dak ada ge­jala atau ha­nya lim­fa­de­no­pati ge­ne­ra­li­sata per­sis­ten
Sta­dium 2 Sa­kit Ri­ngan
1. Pe­nu­runan BB ber­si­fat se­dang yang ti­dak di­ke­ta­hui pe­nye­bab­nya (<10% dari per­ki­raan BB atau BB se­be­lum­nya) 2. ISPA ber­u­lang (si­nu­si­tis, ton­si­li­tis, oti­tis me­dia, fa­ri­ngi­tis) 3. Her­pes zos­ter da­lam 5 ta­hun ter­a­khir 4. Ke­i­li­tis ang­u­la­ris 5. Ul­kus mu­lut yang ber­u­lang 6. Ruam ku­lit yang ga­tal (Pa­pu­lar pru­ri­tic erup­tion) 7. Der­ma­ti­tis se­bo­roik 8. In­feksi ja­mur pada kuku
Sta­dium 3 Sa­kit Se­dang
1. Pe­nu­runan be­rat ba­dan yang tak di­ke­ta­hui pe­nye­bab­nya (> 10% dari per­ki­raan BB atau BB se­be­lum­nya) 2. Di­are kro­nis yang tak di­ke­ta­hui pe­nye­bab­nya le­bih dari 1 bu­lan 3. De­mam me­ne­tap yang tak di­ke­ta­hui pe­nye­bab­nya 4. Kan­di­di­a­sis pada mu­lut yang me­ne­tap 5. Oral hairy leu­ko­pla­kia 6. Tu­ber­ku­lo­sis paru 7. In­feksi bak­teri yang be­rat (con­toh: pneu­mo­nia, em­pi­ema, me­ni­ngi­tis, pi­o­mi­o­si­tis, in­feksi tu­lang atau sendi, bak­te­ri­e­mia, pe­nya­kit in­fla­masi pang­gul yang be­rat) 8. Sto­ma­ti­tis nek­ro­ti­kans ul­se­ra­tif akut, ging­gi­vi­tis atau pe­ri­o­don­ti­tis 9. Ane­mia yang tak di­ke­ta­hui pe­nye­bab­nya (Hb<8g/dL), neut­ro­peni (<0,5 x 10 g/L) dan/atau trom­bo­si­to­pe­nia kro­nis (<50 x 10 g/L)
Sta­dium 4 Sa­kit Be­rat (AIDS)

1. Sin­drom was­ting HIV

2. Pneu­mo­nia pneu­mo­cys­tis ji­ro­veci

3. Pneu­mo­nia bak­teri be­rat yang ber­u­lang

4. In­feksi her­pes sim­pleks kro­nis (oro­la­bial, ge­ni­tal, atau ano­rek­tal se­lama le­bih dari 1 bu­lan atau vi­se­ral di ba­gian ma­na­pun)

5. Kan­di­di­a­sis eso­fa­geal (atau kan­di­di­a­sis tra­kea, bron­kus atau paru)

6. Tu­ber­ku­lo­sis eks­tra paru

7. Sar­koma ka­posi

8. Pe­nya­kit si­to­me­ga­lo­vi­rus (re­ti­ni­tis atau in­feksi or­gan lain, ti­dak ter­ma­suk hati, limpa dan ke­len­jar ge­tah be­ning)

9. Tok­so­plas­mo­sis di sis­tem sa­raf pu­sat

10. En­se­fa­lo­pati HIV

11. Pneu­mo­nia krip­to­ko­kus eks­tra­pul­mo­ner, ter­ma­suk me­ni­ngi­tis

12. In­feksi mi­ko­bak­te­rium non tu­ber­ku­lo­sis yang me­nye­bar

13. Leu­ko­en­cep­ha­lo­pathy mul­ti­fo­cal prog­re­sif

14. Krip­to­spo­ri­di­o­sis kro­nis

15. Iso­spo­ri­a­sis kro­nis

16. Mi­ko­sis di­se­mi­nata (his­to­plas­mo­sis, coc­ci­di­o­m­y­co­sis)

17. Sep­ti­kemi yang ber­u­lang (ter­ma­suk Sal­mo­ne­lla non-​tifoid)

18. Lim­foma (se­reb­ral atau Sel B non-​Hodgkin)

19. Kar­si­noma ser­viks in­va­sif

20. Leish­ma­ni­a­sis di­se­mi­nata ati­pi­kal

21. Nef­ro­pati atau kar­di­o­mi­o­pati ter­kait HIV yang sim­to­ma­tis

Di­ag­no­sis Ban­ding

Pe­nya­kit gang­guan sis­tem imun

Pe­na­ta­lak­sa­naan Kom­pre­hen­sif (Plan) Pe­na­ta­lak­sa­naan

Ta­ta­lak­sana HIV di la­yanan ting­kat per­tama da­pat di­mu­lai apa­bila pen­de­rita  HIV  su­dah  di­pas­ti­kan  ti­dak  me­mi­liki  kom­pli­kasi  atau

in­feksi opor­tu­nis­tik yang da­pat me­micu ter­ja­di­nya sin­drom pu­lih imun. Eva­lu­asi ada ti­dak­nya in­feksi opor­tu­nis­tik da­pat de­ngan me­ru­juk ke la­yanan se­kun­der un­tuk pe­me­rik­saan le­bih lan­jut ka­rena ge­jala kli­nis in­feksi pada pen­de­rita HIV se­ring ti­dak spe­si­fik. Un­tuk me­mu­lai te­rapi an­ti­ret­ro­vi­ral perlu di­la­ku­kan pe­me­rik­saan jum­lah CD4 (bila ter­se­dia) dan pe­nen­tuan sta­dium kli­nis in­feksi HIV.

a. Ti­dak ter­se­dia pe­me­rik­saan CD4

Pe­nen­tuan mu­lai te­rapi ARV di­da­sar­kan pada pe­ni­laian kli­nis.

b. Ter­se­dia pe­me­rik­saan CD4

1. Mu­lai te­rapi ARV pada se­mua pa­sien de­ngan jum­lah CD4

<350 sel/mm3 tanpa me­man­dang sta­dium kli­nis­nya.

2. Te­rapi ARV di­an­jur­kan pada se­mua pa­sien de­ngan TB ak­tif, ibu ha­mil dan ko­in­feksi He­pa­ti­tis B tanpa me­man­dang jum­lah CD4

Ta­bel2.2.Pan­duanliniper­tamayangdi­re­ko­men­da­si­kanpadaorang de­wasa yang be­lum men­da­pat te­rapi ARV (tre­atment naïve)

Po­pu­lasi tar­get	Pi­lihan yang di­re­ko­men­da­si­kan	Ca­tatan
De­wasa dan anak	AZT atau TDF + 3TC (atau FTC) + EVF atau NVP	Me­ru­pa­kan pi­lihan pa­duan yang se­suai un­tuk se­ba­gian be­sar pa­sien Gu­na­kan FDC jika ter­se­dia
Pe­rem­puan ha­mil	AZT + 3TC + EFV atau NVP	Ti­dak bo­leh meng­gu­na­kan EFV pada tri­mes­ter per­tama TDF bisa me­ru­pa­kan pi­lihan
Ko-​infeksi HIV/TB	AZT atau TDF + 3TC (FTC) + EFV	Mu­lai te­rapi ARV se­gera se­te­lah te­rapi TB da­pat di­to­le­ransi (an­tara 2 minggu hingga 8 minggu) Gu­na­kan NVP atau tri­pel NRTI bila EFV ti­dak da­pat di­gu­na­kan
Ko-​infeksi HIV/He­pa­ti­tis B kro­nik ak­tif	TDF + 3TC (FTC) + EFV atau NVP	Per­tim­bang­kan pe­me­rik­saan Hb­sAG ter­u­tama bila TDF me­ru­pa­kan pa­duan lini per­tama. Di­per­lu­kan peng­gu­naan 2 ARV yang me­mi­liki ak­ti­vi­tas anti-​HBV

Ta­bel. 2.3. Do­sis an­ti­ret­ro­vi­ral un­tuk ODHA de­wasa

Go­longan/ Nama Obat	Do­sis a
Nu­cle­o­side RTI
La­mi­vu­dine (3TC)	150 mg se­tiap 12 jam atau 300 mg se­kali se­hari
Sta­vu­dine (d4T)	40 mg se­tiap 12 jam (30 mg se­tiap 12 jam bila BB<60 kg)
Zi­do­vu­dine (ZDV atau AZT)	300 mg se­tiap 12 jam
Nu­cle­o­tide RTI
Te­no­fo­vir (TDF)	300 mg se­kali se­hari, (Ca­tatan: in­ter­aksi obat de­ngan ddI perlu me­ngu­rangi do­sis ddI)
Non-​nucleoside RTIs
Efa­vi­renz (EFV)	600 mg se­kali se­hari
Ne­vi­ra­pine(NVP) (Ne­vi­ral®)	200 mg se­kali se­hari se­lama 14 hari, ke­mu­dian 200 mg se­tiap 12 jam
Pro­te­ase in­hi­bi­tors
Lo­pi­na­vir/ri­to­na­vir (LPV/r)	400 mg/100 mg se­tiap 12 jam, (533 mg/133 mg se­tiap 12 jam bila di­kom­bi­nasi de­ngan EFV atau NVP)
ART kom­bi­nasi
AZT -3TC (Du­vi­ral ®)	Di­be­r­i­kan 2x se­hari de­ngan in­ter­val 12 jam

Ren­cana Tin­dak Lan­jut

a. Pa­sien yang be­lum me­me­nuhi sya­rat te­rapi ARV

Mo­ni­tor per­ja­lanan kli­nis pe­nya­kit dan jum­lah CD4-nya se­tiap 6 bu­lan se­kali.

b. Pe­man­tauan pa­sien da­lam te­rapi an­ti­ret­ro­vi­ral

1. Pe­man­tauan kli­nis

Di­la­ku­kan pada minggu 2, 4, 8, 12 dan 24 minggu se­jak me­mu­lai te­rapi ARV dan ke­mu­dian se­tiap 6 bu­lan bila pa­sien te­lah men­ca­pai ke­a­daan sta­bil.

2. Pe­man­tauan la­bo­ra­to­rium

a) Pe­man­tauan CD4 se­cara ru­tin se­tiap 6 bu­lan atau le­bih se­ring bila ada in­di­kasi kli­nis.

b) Pa­sien yang akan me­mu­lai te­rapi de­ngan AZT maka perlu di­la­ku­kan peng­u­kuran ka­dar He­mo­glo­bin (Hb)

se­be­lum me­mu­lai te­rapi dan pada minggu ke 4, 8 dan

12 se­jak mu­lai te­rapi atau ada in­di­kasi tanda dan ge­jala ane­mia

c) Bila meng­gu­na­kan NVP un­tuk pe­rem­puan de­ngan CD4 an­tara 250–350 sel/mm3 maka perlu di­la­kuan pe­man­tauan en­zim tran­sa­mi­nase pada minggu 2, 4, 8 dan 12 se­jak me­mu­lai te­rapi ARV (bila me­mung­kin­kan), di­lan­jut­kan de­ngan pe­man­tauan ber­da­sar­kan ge­jala kli­nis.

d) Eva­lu­asi fungsi gin­jal perlu di­la­ku­kan un­tuk pa­sien yang men­da­pat­kan TDF.

Kon­se­ling dan Edu­kasi

a. Meng­an­jur­kan tes HIV pada pa­sien TB, in­feksi me­nu­lar sek­sual (IMS), dan ke­lom­pok ri­siko tinggi be­serta pa­sangan sek­su­al­nya, se­suai de­ngan ke­ten­tuan yang ber­laku.

b. Mem­be­ri­kan in­for­masi ke­pada pa­sien dan ke­lu­arga ten­tang pe­nya­kit HIV/AIDS. Pa­sien di­saran­kan un­tuk ber­ga­bung de­ngan ke­lom­pok pe­nang­gu­langan HIV/AIDS un­tuk me­ngu­at­kan di­ri­nya da­lam meng­ha­dapi peng­o­batan pe­nya­kit­nya.

Kri­te­ria Ru­jukan

a. Se­te­lah di­nya­ta­kan ter­in­feksi HIV maka pa­sien perlu di­ru­juk ke Pe­la­yanan Du­kungan Peng­o­batan un­tuk men­ja­lan­kan se­rang­kaian la­yanan yang me­li­puti pe­ni­laian sta­dium kli­nis, pe­ni­laian imu­no­lo­gis dan pe­ni­laian vi­ro­logi.

b. Pa­sien HIV/AIDS de­ngan kom­pli­kasi. Per­a­latan

La­yanan VCT Prog­no­sis

Prog­no­sis sa­ngat ter­gan­tung kon­disi pa­sien saat da­tang dan peng­o­batan. Te­rapi hingga saat ini ada­lah un­tuk mem­per­pan­jang masa hi­dup, be­lum me­ru­pa­kan te­rapi de­fi­ni­tif, se­hingga prog­no­sis pada umum­nya du­bia ad ma­lam.

Re­fe­rensi

a. Di­rek­to­rat Jen­de­ral Pe­ngen­da­lian Pe­nya­kit dan Pe­nye­hatan Ling­kungan. _Pe­do­man Na­si­o­nal Ta­ta­lak­sana In­feksi HIV dan Te­rapi An­ti­ret­ro­vi­ral pada Orang De­wasa._Ja­karta: Ke­men­kes. 2011. (Ke­men­te­rian Ke­se­hatan Re­pub­lik In­do­ne­sia, 2011)

b. Djo­er­ban Z, Djauzi S. HIV/AIDS di In­do­ne­sia. Da­lam: Su­doyo AW, Se­ti­yo­hadi B, Alwi I, Si­ma­dib­rata M, Se­ti­ati S. Buku Ajar Ilmu Pe­nya­kit Da­lam. 4thEd. Vol II. Ja­karta: Pu­sat Pe­ner­bitan De­par­te­men Ilmu Pe­nya­kit Da­lam FKUI. 2006. hlm 1825-30. (Su­doyo, et al., 2006)