Lewati ke konten utama

FOR­MU­LIR AMT

waspada

Kami ti­dak me­nyim­pan data isian Anda. Si­lah­kan do­wn­load file .pdf yang di-ge­ne­rate di ba­wah jika di­per­lu­kan.

IDENTITAS PASIEN

is a required property

is a required property

is a required property

Jenis Kelamin

is a required property

SKRINING: ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)
1. Berapa umur Anda saat ini?

2. Jam berapa sekarang (toleransi selisih 1 jam)?

3. Sebutkan alamat rumah Anda saat ini?

4. Tahun berapa sekarang?

5. Di mana tempat Anda berada saat ini?

6. Apakah Anda mengenali orang lain di sekitar Anda (dokter, perawat, dll)?

7. Tahun berapa Indonesia merdeka (Tahun kemerdekaan RI)?

8. Siapa nama Presiden RI saat ini?

9. Tahun berapa Anda lahir (atau tahun kelahiran anak terakhir)?

10. Coba menghitung terbalik dari 20 sampai 1?

HASIL SKRINING & EVALUASI