FOR­MU­LIR KU­E­SI­O­NER RA­PUH

waspada

Kami ti­dak me­nyim­pan data isian Anda. Si­lah­kan do­wn­load file .pdf yang di-ge­ne­rate di ba­wah jika di­per­lu­kan.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap *

Nama Lengkap

is a required property

NIK (16 Digit) *

NIK (16 Digit)

is a required property

Tanggal Lahir *

Tanggal Lahir *

is a required property

Usia

Usia

Jenis Kelamin *

Laki-lakiPerempuan

is a required property

No. HP / Email

No. HP / Email

SKRINING: KUESIONER RAPUH (FRAIL INDEX)

R - Apakah Anda mengalami kesulitan naik 10 anak tangga tanpa istirahat?

YaTidak

A - Apakah Anda mudah merasa lelah atau kehabisan energi?

YaTidak

P - Penyakit (Centang jika pernah didiagnosis penyakit berikut oleh dokter)

Diabetes

Kanker

Hipertensi

Paru Kronis

Serangan Jantung

Gagal Jantung

Nyeri Dada

Asma

Nyeri Sendi

Stroke

Penyakit Ginjal

P - Hasil Evaluasi Penyakit Kronis (Otomatis)

P - Hasil Evaluasi Penyakit Kronis (Otomatis)

U - Apakah Anda merasa kesulitan berjalan 100-200 meter tanpa alat bantu?

YaTidak

H - Perhitungan Penurunan Berat Badan (Dalam 1 Tahun)

Berat Badan Sekarang (Kg)

Berat Badan Sekarang (Kg)

Berat Badan 1 Tahun Lalu (Kg)

Berat Badan 1 Tahun Lalu (Kg)

H - Hasil Evaluasi Penurunan Berat Badan (Otomatis)

H - Hasil Evaluasi Penurunan Berat Badan (Otomatis)

HASIL SKRINING & EVALUASI

Hasil / Skor Akhir

Hasil / Skor Akhir

Interpretasi / Saran Medis

Interpretasi / Saran Medis