Kuesioner Rapuh

KU­E­SI­O­NER RA­PUH/ FRAILTY SYN­DROME

No

Peng­ka­jian

To­ols

Ni­lai

Skor

R = R

esis­tensi

De­ngan usaha sen­diri tanpa ban­tuan alat ber­ja­lan, apa­kah anda meng­a­lami ke­su­litan un­tuk naik 10 anak tangga dan tanpa is­ti­ra­hat di­an­tar­a­nya ?

Ya

1

Ti­dak

0

A = A

kti­vi­tas 1

Se­be­rapa se­ring da­lam 4 minggu anda me­rasa ke­le­lahan ?

1 :sepanjang waktu

2 :sebagian be­sar waktu

3 :kadang ka­dang

4 :jarang

ja­wab atau 2

1

1

Se­lain ja­wab atau 2

1

0

P = P

enya­kit le­bih dari 5

Apa­kah dok­ter per­nah me­nga­ta­kan ke­pada anda ten­tang pe­nya­kit anda

(11 pe­nya­kit utama) : di­a­be­tes, kan­ker, (se­lain kan­ker ku­lit ke­cil), hi­per­tensipe­nya­kit paru kro­nik, se­rangan jan­tung,ga­gal jan­tung kon­ges­tif nyeri dada, asma, nyeri sendi stroke pe­nya­kit gin­jal

0 - 4

pe­nya­kit

0

5 - 11 pe­nya­kit

1

U = U

saha ber­ja­lan

De­ngan usaha sen­diri tanpa ban­tuan alat ber­ja­lan, apa­kah anda meng­a­lami ke­su­litan ber­ja­lan kira-​kira se­jauh 100 sam­pai 200 me­ter ?

Ya

1

Ti­dak

0

H =

Hi­lang­nya be­rat ba­dan

Be­rapa be­rat ba­dan sau­dara de­ngan me­nge­na­kan baju tanpa alas kaki saat ini?

Satu ta­hun yang lalu, be­rapa be­rat ba­dan anda de­ngan me­nge­na­kan baju tanpa alas kaki?

Ke­te­rangan Per­hi­tungan be­rat ba­dan da­lam per­sen : [(be­rat ba­dan 1 ta­hun yang lalu be­rat ba­dan se­ka­rang)/ be­rat ba­dan satu ta­hun lalu)] x 100 %.

≥ 5 %

1

< 5 %

0

Skor 0: ti­dak ada Sin­droma Ke­ra­puhan

Skor 1-2: Sin­droma Pra-​Kerapuhan (Pre-​Frailty Syn­drome)

Skor ≥ 3: Sin­droma Ke­ra­puhan (Frailty Syn­drome)