FOR­MU­LIR IN­STRU­MEN ADL

waspada

Kami ti­dak me­nyim­pan data isian Anda. Si­lah­kan do­wn­load file .pdf yang di-ge­ne­rate di ba­wah jika di­per­lu­kan.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap *

Nama Lengkap

is a required property

NIK (16 Digit) *

NIK (16 Digit)

is a required property

Tanggal Lahir *

Tanggal Lahir *

is a required property

Usia

Usia

Jenis Kelamin *

Laki-lakiPerempuan

is a required property

No. HP / Email

No. HP / Email

SKRINING: INDEKS ADL BARTHEL

1. Makan

Mandiri (Skor: 10)Perlu bantuan (Skor: 5)Ketergantungan (Skor: 0)

2. Mandi

Mandiri (Skor: 5)Tergantung orang lain (Skor: 0)

3. Perawatan Diri (Muka, rambut, gigi)

Mandiri (Skor: 5)Perlu bantuan (Skor: 0)

4. Berpakaian

Mandiri (Skor: 10)Sebagian dibantu (Skor: 5)Ketergantungan (Skor: 0)

5. Defekasi (BAB)

Teratur/Mandiri (Skor: 10)Kadang ngompol (Skor: 5)Inkontinensia (Skor: 0)

6. Miksi (BAK)

Teratur/Mandiri (Skor: 10)Kadang ngompol (Skor: 5)Inkontinensia (Skor: 0)

7. Penggunaan Toilet (Masuk, keluar, menyeka)

Mandiri (Skor: 10)Perlu bantuan (Skor: 5)Ketergantungan (Skor: 0)

8. Transfer (Dari tempat tidur ke kursi)

Mandiri (Skor: 15)Bantuan minimal (Skor: 10)Bantuan besar (Skor: 5)Ketergantungan (Skor: 0)

9. Mobilitas (Berjalan pada permukaan datar)

Mandiri (Skor: 15)Dengan kursi roda (Skor: 5)Ketergantungan (Skor: 0)

10. Naik/Turun Tangga

Mandiri (Skor: 10)Perlu bantuan (Skor: 5)Tidak mampu (Skor: 0)

HASIL SKRINING & EVALUASI

Hasil / Skor Akhir

Hasil / Skor Akhir

Interpretasi / Saran Medis

Interpretasi / Saran Medis