Lewati ke konten utama

PE­NI­LAIAN ACTI­VITY OF DAILY LI­VING (ADL) DE­NG­A­NIN­STRU­MEN IN­DEKS BART­HEL MO­DI­FI­KASI

Tang­gal :

Nama: Umur/Je­nis Ke­la­min :......... Ta­hun .......

NO

FUNGSI

SKOR

KE­TE­RANGAN

HA­SIL

1

Me­ngen­da­li­kan rang­sang Bu­ang

Air Be­sar(BAB)

0

Ti­dak ter­ken­dali/tak ter­a­tur

(perlu pen­ca­har)

1

Kadang-​kadang tak ter­ken­dali

(1 x / minggu)

2

Ter­ken­dali ter­a­tur

2

Me­ngen­da­li­kan rang­sang

Bu­ang Air Ke­cil (BAK)

0

Tak ter­ken­dali atau pa­kai ka­te­ter

1

Kadang-​kadang tak ter­ken­dali

(ha­nya 1 x / 24 jam)

2

Man­diri

3

Mem­ber­sih­kan diri

(men­cuci wa­jah, me­nyi­kat Ram­but, men­cu­kur ku­mis, si­kat gigi)

0

1

Bu­tuh per­to­longan orang lain

Man­diri

4

Peng­gu­naan WC (ke­luar ma­suk WC, me­le­pas/me­ma­kai ce­lana, ce­bok, me­nyi­ram)

0

1

Ter­gan­tung per­to­longan orang lain

Perlu per­to­longan pa­da­be­be­rapa Ke­gi­atan te­tapi da­pat me­nger­ja­kan sen­diri Be­be­rapa ke­gi­atan yang lain

2

Man­diri

5

Ma­kan mi­num (jika ma­kan ha­rus be­rupa po­tongan, di­ang­gap di­bantu)

0 1

Ti­dak mampu

Perlu di­to­long me­mo­tong ma­kanan

2

Man­diri

6

Ber­ge­rak dari kursi roda ke tem­pat ti­dur dan se­ba­lik­nya (ter­ma­suk du­duk di tem­pat ti­dur)

0 1

2

Ti­dak mampu

Perlu ba­nyak ban­tuan un­tuk bisa du­duk (2 orang) Ban­tuan mi­ni­mal 1 orang

3

Man­diri

7

Ber­ja­lan di tem­pat rata (atau jika ti­dak bisa ber­ja­lan, men­ja­lan­kan kursi roda)

0 1

2

Ti­dak mampu

Bisa (pin­dah) de­ngan kursi roda

Ber­ja­lan de­ngan ban­tuan 1orang

3

Man­diri

NO

FUNGSI

SKOR

KE­TE­RANGAN

HA­SIL

8

Ber­pa­kaian (ter­ma­suk me­ma­sang tali se­patu,

Me­ngen­cang­kan sa­buk)

0 1

Ter­gan­tung orang lain Se­ba­gian di­bantu (mis: me­me­ngan­cing baju)

2

Man­diri

9

Naik tu­run tangga

0

Ti­dak mampu

1

Bu­tuh per­to­longan

2

Man­diri

10

Mandi

0

Ter­gan­tung orang lain

1

Man­diri

Skor To­tal

Skor Pe­ni­laian ADL de­ngan In­stru­men In­deks Bart­hel Mo­di­fi­kasi**:**

20

12 19

9 11

5 8

0- 4

: Man­diri (A)

: Ke­ter­gan­tung­an­ringan(B): Ke­ter­gan­tungan se­dang (B)

: Ke­ter­gan­tung­an­be­rat(C)

: Ke­ter­gan­tungan to­tal (C)