FORMULIR KUESIONER SKILAS

waspada

Kami tidak menyimpan data isian Anda. Silahkan download file .pdf yang di-generate di bawah jika diperlukan.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap

is a required property

NIK (16 Digit)

is a required property

Tanggal Lahir

is a required property

Usia

Jenis Kelamin

Laki-lakiPerempuan

is a required property

No. HP / Email

1. PENURUNAN KOGNITIF (SKILAS)

Orientasi Waktu (Contoh: Tanggal berapa sekarang?)

Benar (Tahu tanggal hari ini)Salah (Tidak tahu tanggal hari ini)

Orientasi Tempat (Contoh: Di mana Anda berada sekarang?)

Benar (Tahu di mana berada)Salah (Tidak tahu di mana berada)

Mengingat Kata (Mengingat kembali 3 kata: bunga, pintu, nasi)

Bisa mengulang ketiga kata tadi (bunga, pintu, nasi)Salah pada salah satu orientasi/mengingat kataTidak dapat mengulang ketiga kata

2. KETERBATASAN MOBILISASI (SKILAS)

Tes berdiri dari kursi: Berdiri dari kursi 5 kali tanpa tangan dalam 14 detik?

Bisa berdiri 5 kali dalam 14 detik tanpa tanganTidak, butuh lebih dari 14 detik atau dibantu

3. MALNUTRISI (SKILAS)

Penurunan Berat Badan: Apakah BB berkurang >3 kg dalam 3 bulan terakhir / pakaian longgar?

Tidak ada penurunan berat badanYa, BB berkurang > 3 kg dalam 3 bulan / pakaian longgar

Nafsu Makan: Apakah Anda hilang nafsu makan / kesulitan makan?

Normal / Biasa sajaYa, nafsu makan hilang / kesulitan makan

Ukuran LILA: Apakah lingkar lengan atas (LiLA) < 21 cm?

Normal (LiLA >= 21 cm)Ya, LiLA < 21 cm

4. GANGGUAN SENSORIS (SKILAS)

Masalah Mata: Apakah Anda mengalami kesulitan melihat jauh, membaca, atau penyakit mata?

Tidak ada masalah mataYa, ada masalah mata / kesulitan melihat

Tes Melihat (Hitung Jari): Apakah jawaban hitung jari benar dalam 3 kali berturut-turut?

Jawaban hitung jari benar 3 kali berturut-turutGagal (kemungkinan ada gangguan penglihatan berat)Tidak dilakukan (tidak ada keluhan)

Tes Bisik: Apakah mendengar bisikan saat Tes Bisik?

Mendengar bisikan (normal)Tidak mendengar bisikan (gangguan pendengaran)

5. GEJALA DEPRESI (SKILAS)

Apakah sering terganggu oleh perasaan sedih, tertekan, atau putus asa dalam 2 minggu terakhir?

TidakYa, merasa terganggu perasaan sedih/tertekan/putus asa

Apakah merasa kurang berminat atau kurang senang dalam melakukan sesuatu dalam 2 minggu terakhir?

TidakYa, ada sedikit minat/kesenangan melakukan sesuatu

INSTRUMEN PEMERIKSAAN MINI-COG (TINDAK LANJUT GANGGUAN KOGNITIF)

Mini-Cog: Kemampuan mengingat 3 kata (0-3 poin)

3 kata diingat (Skor: 3)2 kata diingat (Skor: 2)1 kata diingat (Skor: 1)0 kata diingat (Skor: 0)

Mini-Cog: Menggambar jam analog (Normal = 2 poin, Abnormal = 0 poin)

Gambar jam normal (Skor: 2)Gambar jam abnormal (Skor: 0)

Total Skor Mini-Cog

Kesimpulan Mini-Cog

HASIL SKRINING & EVALUASI

Hasil / Skor Akhir

Interpretasi / Saran Medis