Ku­e­si­o­ner Skri­ning Lan­sia Se­der­hana (SKI­LAS)

Kon­disi Pri­o­ri­tas

Ter­kait Pe­nu­runan

Ka­pa­si­tas In­trin­sik

Per­ta­nyaan

Ha­sil

(ber­i­kan tanda cen­tang se­suai ha­sil pe­me­rik­saan)

Pe­nu­runan Kog­ni­tif

1. Meng­i­ngat tiga kata: bu­nga, pintu, nasi

(se­ba­gai con­toh)

2. Ori­en­tasi ter­ha­dap waktu dan tem­pat:

a. Tang­gal be­rapa se­ka­rang?

b. Di­mana Anda ber­ada se­ka­rang (ru­mah, kli­nik, dsb.)?

3. Ulangi ke­tiga kata tadi

☐ Sa­lah pada sa­lah satu

per­ta­nyaan

☐ Ti­dak da­pat

meng­u­lang ke­tiga kata

Ke­ter­ba­tasan mo­bi­li­sasi

Tes ber­diri dari kursi: Ber­diri dari kursi lima kali tanpa meng­gu­na­kan ta­ngan. Apa­kah orang ter­se­but da­pat ber­diri di kursi se­ba­nyak 5 kali da­lam 14 de­tik?

☐Ti­dak

Mal­nut­risi

Apa­kah be­rat ba­dan Anda ber­ku­rang >3 kg da­lam 3 bu­lan ter­a­khir atau pa­kaian men­jadi le­bih long­gar?

Apa­kah Anda hi­lang nafsu ma­kan Atau meng­a­lami ke­su­litan ma­kan (mi­sal ba­tuk atau ter­se­dak saat ma­kan, meng­gu­na­kan se­lang ma­kan/sonde)?

Apa­kah ukuran ling­kar le­ngan atas (LiLA) <21 cm?

☐Ya

☐Ya

☐Ya

Gang­guan Peng­li­hatan

Apa­kah Anda meng­a­lami ma­sa­lah pada mata: ke­su­litan me­li­hat jauh, mem­baca, pe­nya­kit mata, atau se­dang da­lam peng­o­batan me­dis (di­a­be­tes, te­kanan da­rah tinggi)? Jika ti­dak, la­ku­kan TES

ME­LI­HAT

TES ME­LI­HAT : Apa­kah ja­waban hi­tung jari be­nar da­lam 3 kali ber­tu­rut tu­rut?

☐Ya

Jika ti­dak, la­ku­kan tes

ME­LI­HAT

Ha­sil TES ME­LI­HAT

☐Ti­dak, ke­mung­kinan ada gang­guan peng­li­hatan be­rat hingga buta

Gang­guan Pen­de­ngaran

Men­de­ngar bi­sikan saat TES BI­SIK

☐Ti­dak

☐Jika ti­dak da­pat di­la­ku­kan Tes Bi­sik, ru­juk Pus­kes­mas

Ge­jala Dep­resi

Se­lama dua minggu ter­a­khir, apa­kah Anda me­rasa ter­ganggu oleh:

Pe­ra­saan se­dih, ter­te­kan, atau pu­tus asa

Se­di­kit mi­nat atau ke­se­nangan da­lam me­la­ku­kan se­su­atu

☐Ya

☐Ya

Ke­te­rangan:

Jika di­te­mu­kan 1 atau le­bih pe­nu­runan ka­pa­si­tas in­trin­sik (jika ada sa­lah satu atau le­bih yang di­cen­tang, maka skri­ning di­lan­jut­kan oleh pe­tu­gas Ke­se­hatan se­suai alur asuhan lan­jutan.

In­stru­men Tin­dak Lan­jut SKI­LAS di Pus­kes­mas:

IN­STRU­MEN PE­ME­RIK­SAAN MINI COG

Sko­ring

3 item re­call (0-3 poin)

Meng­gam­bar jam (0-2 poin)

1 poin un­tuk se­tiap kata yang te­pat

0 poin un­tuk gam­bar jam yang ab­nor­mal

2 poin un­tuk gam­bar jam yang nor­mal

Se­buah jam yang be­nar/ te­pat ha­rus men­ca­kup be­be­rapa ele­men:

Se­lu­ruh angka (dari 1 sam­pai 12) di­tam­pil­kan pada urutan yang te­pat dan arah yang te­pat (se­suai arah ja­rum jam) di da­lam ling­karan.

Dua ja­rum jam, satu me­nun­juk arah 11, satu me­nun­juk arah 2.

Bila ada ele­men yang ter­le­wat­kan, ha­rus di­ni­lai se­ba­gai gam­bar jam yang ab­nor­mal. Me­no­lak un­tuk meng­gam­bar jam juga di­ni­lai se­ba­gai gam­bar jam ab­nor­mal.

To­tal skor 0-2 me­nun­juk­kan ke­mung­kinan gang­guan kog­ni­tif.

To­tal skor 3-5 me­nun­juk­kan ke­mung­kinan ti­dak ada gang­guan kog­ni­tif.