FOR­MU­LIR KU­E­SI­O­NER PUMA

waspada

Kami ti­dak me­nyim­pan data isian Anda. Si­lah­kan do­wn­load file .pdf yang di-ge­ne­rate di ba­wah jika di­per­lu­kan.

KETERANGAN ADMINISTRASI

Inisial Pasien

Inisial Pasien

Tanggal Pemeriksaan

Tanggal Pemeriksaan

Puskesmas

Puskesmas

Nama Dokter / Pemeriksa

Nama Dokter / Pemeriksa

No. Rekam Medis

No. Rekam Medis

IDENTITAS PASIEN (Subjek berumur >= 40 tahun)

Nama Lengkap *

Nama Lengkap

is a required property

NIK (16 Digit) *

NIK (16 Digit)

is a required property

Tanggal Lahir *

Tanggal Lahir *

is a required property

Usia

Usia

Jenis Kelamin *

Laki-lakiPerempuan

is a required property

No. HP / Email

No. HP / Email

PERTANYAAN KLINIS (KUESIONER PUMA)

1. Jenis Kelamin (Skor) *

Wanita (Skor: 0)Laki-laki (Skor: 1)

is a required property

2. Usia Pasien (Skor) *

40-49 tahun (Skor: 0)50-59 tahun (Skor: 1)>= 60 tahun (Skor: 2)

is a required property

Apakah pasien pernah merokok?

YaTidak

3. Perilaku Merokok (Skor terhitung)

3. Perilaku Merokok (Skor terhitung)

4. Apakah Anda pernah merasa napas pendek ketika berjalan lebih cepat di jalan datar atau sedikit menanjak?

Tidak (Skor: 0)Ya (Skor: 1)

5. Biasanya memiliki dahak di luar kondisi batuk/pilek?

Tidak (Skor: 0)Ya (Skor: 1)

6. Biasanya batuk di luar kondisi batuk/pilek?

Tidak (Skor: 0)Ya (Skor: 1)

7. Pernahkah dokter meminta pemeriksaan fungsi paru (spirometri/peak flow)?

Tidak (Skor: 0)Ya (Skor: 1)

HASIL SKRINING & REKOMENDASI

Hasil / Total Skor PUMA

Hasil / Total Skor PUMA

Interpretasi & Rencana Tindak Lanjut

Interpretasi & Rencana Tindak Lanjut