Ku­e­si­o­ner PUMA

KU­E­SI­O­NER PUMA (Pre­val­ence StUdy and Re­gu­lar Pra­ctice, Di­ag­no­sis and TreatMent, Among Ge­ne­ral Pra­cti­ti­o­n­ers in Po­pu­la­ti­ons at Risk of COPD in La­tin Ame­rica)

Di­la­ku­kan pada sub­jek ber­u­mur≥40 ta­hun

Ini­sial pa­sien:		Tang­gal:
Pus­kes­mas:		Nama dok­ter:
No re­kam me­dis:		Tanda ta­ngan dok­ter:

Ta­bel 1. Beri tanda si­lang (X) pada per­nya­taan yang se­suai

No.	Per­ta­nyaan	Skor
1	Wa­nita atau Laki - Laki	☐ 0: Wa­nita ☐ 1: Laki - laki
2	Usia da­lam ta­hun	☐ 0: 40 49 ta­hun ☐ 1: 50 59 ta­hun ☐ 2: > 60 ta­hun
3	Me­ro­kok Apa­kah Anda per­nah me­ro­kok? Jika me­ro­kok ku­rang dari 20 bung­kus se­lama hi­dup atau ku­rang dari 1 ro­kok/ hari da­lam 1 ta­hun maka pi­lih Ti­dak Pack year = lama me­ro­kok da­lam ta­hun x jum­lah ro­kok per hari/20 Rata-​rata jum­lah ro­kok/ hari = ___ Lama me­ro­kok da­lam ta­hun = ___	☐ 0: Ti­dak ☐ 0:< 20 pack ye­ars ☐ 1: 20 30 pack ye­ars ☐ 2: > 30 pack ye­ars
4	Apa­kah Anda per­nah me­rasa na­pas pen­dek ke­tika Anda ber­ja­lan le­bih ce­pat pada ja­lan yang da­tar atau pada ja­lan yang se­di­kit me­nan­jak?	☐ 0: Ti­dak ☐ 1: Ya
5	Apa­kah Anda bi­a­sa­nya mem­pu­nyai da­hak yang ber­a­sal dari paru atau ke­su­litan me­nge­lu­ar­kan da­hak saat Anda se­dang ti­dak men­de­rita se­lesma/flu_?_	☐ 0: Ti­dak ☐ 1: Ya
6	Apa­kah Anda bi­a­sa­nya ba­tuk saat Anda se­dang ti­dak men­de­rita se­lesma/flu?	☐ 0: Ti­dak ☐ 1: Ya
7	Apa­kah Dok­ter atau te­naga me­dis la­in­nya per­nah me­minta Anda un­tuk me­la­ku­kan pe­me­rik­saan spi­ro­metri atau peak flow me­ter (me­niup ke da­lam su­atu alat) un­tuk me­nge­ta­hui fungsi paru anda?	☐ 0: Ti­dak ☐ 1: Ya
	To­tal

In­ter­pre­tasi:

Bila skor <6 edu­kasi ba­haya me­ro­kok

Bila skor ≥ 6 edu­kasi dan ber­i­kan kon­se­ling upaya ber­henti me­ro­kok (UBM) di la­yanan pri­mer, la­ku­kan pe­me­rik­saan spi­ro­metri (bila ter­se­dia), ru­juk ke FKRTL