FOR­MU­LIR SKRI­NING KTPA

waspada

Kami ti­dak me­nyim­pan data isian Anda. Si­lah­kan do­wn­load file .pdf yang di-ge­ne­rate di ba­wah jika di­per­lu­kan.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap *

Nama Lengkap

is a required property

NIK (16 Digit) *

NIK (16 Digit)

is a required property

Tanggal Lahir *

Tanggal Lahir *

is a required property

Usia

Usia

Jenis Kelamin *

Laki-lakiPerempuan

is a required property

No. HP / Email

No. HP / Email

SKRINING: WOMAN ABUSE SCREENING TOOLS (WAST)

1. Secara umum, bagaimana Anda menggambarkan hubungan Anda dengan pasangan?

Penuh keteganganAgak ada keteganganTanpa ketegangan

2. Apakah Anda dan pasangan Anda mengatasi pertengkaran mulut dengan:

Sangat kesulitanAgak kesulitanTanpa kesulitan

3. Apakah pertengkaran mulut mengakibatkan Anda merasa direndahkan atau merasa tidak nyaman dengan diri sendiri?

SeringKadang-kadangTidak pernah

4. Apakah pertengkaran mulut mengakibatkan pasangan Anda memukul, menendang, atau mendorong Anda?

SeringKadang-kadangTidak pernah

5. Apakah Anda merasa ketakutan terhadap apa yang dikatakan atau dilakukan oleh pasangan Anda?

SeringKadang-kadangTidak pernah

6. Apakah Anda merasa dibatasi dalam mengatur pembelanjaan rumah tangga?

SeringKadang-kadangTidak pernah

HASIL SKRINING & EVALUASI

Hasil / Skor Akhir

Hasil / Skor Akhir

Interpretasi / Saran Medis

Interpretasi / Saran Medis