FOR­MU­LIR SKRI­NING ME­RO­KOK

waspada

Kami ti­dak me­nyim­pan data isian Anda. Si­lah­kan do­wn­load file .pdf yang di-ge­ne­rate di ba­wah jika di­per­lu­kan.

A. KETERANGAN TEMPAT

No. Kuesioner

No. Kuesioner

Hari / Tanggal

Hari / Tanggal

Puskesmas

Puskesmas

Nama Sekolah

Nama Sekolah

Nama Petugas Pemeriksa

Nama Petugas Pemeriksa

B. KARAKTERISTIK RESPONDEN (SISWA KELAS 4 s/d 12)

Nama Lengkap *

Nama Lengkap

is a required property

NIK (16 Digit) *

NIK (16 Digit)

is a required property

Tanggal Lahir *

Tanggal Lahir *

is a required property

Usia

Usia

Jenis Kelamin *

Laki-lakiPerempuan

is a required property

No. HP / Email

No. HP / Email

Kelas

Kelas

C. PERILAKU MEROKOK

Apakah kamu merokok? *

Ya, setiap hariYa, kadang-kadangPernah mencoba walau hanya 1 hisapanTidak merokok/ tidak pernah mencoba

is a required property

D. PENGETAHUAN & SUMBER PAPARAN

Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok?

YaTidak

Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah?

YaTidak

Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok?

YaTidak

Apakah teman-teman dekatmu banyak yang merokok?

YaTidak

E. PEMERIKSAAN KADAR CO PERNAPASAN

Apakah dilakukan pemeriksaan kadar CO pernapasan?

YaTidak

HASIL SKRINING & REKOMENDASI

Hasil Skrining

Hasil Skrining

Rekomendasi / Intervensi

Rekomendasi / Intervensi