Lewati ke konten utama

Ku­e­si­o­ner Skri­ning Pe­ri­laku Me­ro­kok pada Anak Usia Se­ko­lah dan Re­maja

Ke­te­rangan: ( ) di­isi de­ngan tanda √

A. KE­TE­RANGAN TEM­PAT
A1No Ku­e­si­o­nerA5Pus­kes­mas
A2Nama Se­ko­lahA6Nama pe­tu­gas
A3Pro­vinsiA7Hari/tang­gal
A4Ka­bu­pa­ten/Kota
B. KARAK­TE­RIS­TIK RES­PON­DEN (SISWA KE­LAS 4 s/d 12) - Di­isi oleh pe­serta di­dik
B1Nama
B2NIK
B3Ke­las4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12
B4Tang­gal la­hirTgl ... / Bu­lan ... / Ta­hun ...
B5Umur... ta­hun
B6Je­nis Ke­la­min( ) Laki-​laki ( ) Pe­rem­puan
C. PE­RI­LAKU ME­RO­KOK - Di­isi oleh pe­tu­gas
C1 a

Apa­kah kamu me­ro­kok ?

Bila ja­waban 3 dan 4, lang­sung ke ba­gian Ba­gian D

1.( ) Ya, se­tiap hari

2.( ) Ya, kadang-​kadang

3.( ) Per­nah men­coba wa­lau ha­nya 1 hi­sapan

4.( ) Ti­dak me­ro­kok/ ti­dak per­nah men­coba

C1 bJika ja­waban 1 atau 2, je­nis ro­kok apa yang di­gu­na­kan ?

( ) Ro­kok kon­ven­si­o­nal : ro­kok fil­ter/pu­tih, kre­tek, lin­ting, dll

( ) Ro­kok elek­tro­nik : vape, IQOS, dll

( ) Ke­du­a­nya

( ) La­in­nya, ...

C2Be­rapa usia kamu mu­lai me­ro­kok ?ta­hun
C3

Apa alasan UTAMA kamu mu­lai me­ro­kok ?

(pi­lih sa­lah satu)

( ) Ikut-​ikutan te­man

( ) Pe­nga­ruh ke­lu­arga

( ) Rasa ingin tahu

( ) Ter­paksa oleh te­man/ling­kungan

( ) Meng­isi waktu lu­ang

( ) Meng­hi­lang­kan stress

( ) La­in­nya

C4

Be­rapa jum­lah ba­tang ro­kok yang kamu hi­sap se­tiap hari atau minggu ?

(di­isi sa­lah satu)

... btg/hari (jika me­ro­kok se­tiap hari)

... btg/minggu (jika me­ro­kok ti­dak se­tiap hari)

C5

Su­dah be­rapa lama kamu me­ro­kok ?

(di­isi sa­lah satu)

... minggu; (jika < 1 bu­lan)

... bu­lan; (jika < 1 ta­hun)

... ta­hun (jika > 1 ta­hun)

C6Ba­gai­mana bi­a­sa­nya (pa­ling se­ring) kamu men­da­pat­kan ro­kok ?

( ) Beli Ba­tangan

( ) Beli bung­kusan

( ) Da­pat dari te­man/sau­dara/ke­lu­arga

( ) La­in­nya

C7 aApa­kah ada ke­i­nginan kamu un­tuk ber­henti me­ro­kok ?

Jika Ti­dak, lang­sung ke Ba­gian D

( ) ya;

( ) ti­dak

C7 b

Bila YA apa alasan UTAMA kamu mau ber­henti me­ro­kok ?

(pi­lih sa­lah satu)

( ) Kon­disi ke­se­hatan

( ) Mo­ti­vasi diri sen­diri

( ) Di­saran­kan orang­tua/guru/te­man

( ) Ti­dak mampu beli/ ma­hal

( ) La­in­nya

D. PE­NGE­TA­HUAN TEN­TANG RO­KOK DAN SUM­BER PA­PARAN
D1Apa­kah kamu tahu dam­pak bu­ruk dari me­ro­kok ?( ) ya; ( ) ti­dak
D2 aApa­kah kamu per­nah me­li­hat orang yang me­ro­kok di se­ko­lah?( ) ya; ( ) ti­dak
D2 b

Jika ya se­but­kan orang yang PA­LING SE­RING kamu li­hat me­ro­kok di se­ko­lah:

(pi­lih sa­lah satu)

( ) Te­man

( ) Sat­pam

( ) Guru

( ) Su­pir, pen­jaga kan­tin, cle­a­ning ser­vice

( ) La­in­nya, .........................

D3Apa­kah ada ang­gota ke­lu­arga di ru­mah yang me­ro­kok ?( ) ya; ( ) ti­dak
D4Apa­kah teman-​teman de­katmu ba­nyak yang me­ro­kok ?( ) ya; ( ) ti­dak
E. PE­ME­RIK­SAAN KA­DAR CO PER­NA­PASAN (di­la­ku­kan pada se­mua sa­saran)
E1Apa­kah di­la­ku­kan pe­me­rik­saan ka­dar CO per­na­pasan?( ) ya; ( ) ti­dak
E2Ha­sil pe­me­rik­saan ka­dar CO per­na­pasan. ppm

Te­rima ka­sih atas par­ti­si­pa­si­nya, Ka­lian Ke­ren tanpa ro­kok! Se­hat tanpa ro­kok, hi­dup tanpa be­ban