FOR­MU­LIR PE­NYA­KIT AKI­BAT KERJA

waspada

Kami ti­dak me­nyim­pan data isian Anda. Si­lah­kan do­wn­load file .pdf yang di-ge­ne­rate di ba­wah jika di­per­lu­kan.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap *

Nama Lengkap

is a required property

NIK (16 Digit) *

NIK (16 Digit)

is a required property

Tanggal Lahir *

Tanggal Lahir *

is a required property

Usia

Usia

Jenis Kelamin *

Laki-lakiPerempuan

is a required property

No. HP / Email

No. HP / Email

SKRINING: PENYAKIT AKIBAT KERJA (PAK)

1. Apakah terpapar kebisingan tinggi, getaran, radiasi, atau suhu ekstrem di tempat kerja?

YaTidak

2. Apakah terpapar debu, gas beracun, pelarut kimia, atau uap zat berbahaya?

YaTidak

3. Apakah pekerjaan mengharuskan posisi janggal, angkat beban berat berulang, atau duduk terlalu lama?

YaTidak

4. Apakah Anda menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai standar?

Ya, lengkapKadang-kadangTidak pernah

HASIL SKRINING & EVALUASI

Hasil / Skor Akhir

Hasil / Skor Akhir

Interpretasi / Saran Medis

Interpretasi / Saran Medis