FOR­MU­LIR SKRI­NING KE­BU­GARAN

waspada

Kami ti­dak me­nyim­pan data isian Anda. Si­lah­kan do­wn­load file .pdf yang di-ge­ne­rate di ba­wah jika di­per­lu­kan.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap *

Nama Lengkap

is a required property

NIK (16 Digit) *

NIK (16 Digit)

is a required property

Tanggal Lahir *

Tanggal Lahir *

is a required property

Usia

Usia

Jenis Kelamin *

Laki-lakiPerempuan

is a required property

No. HP / Email

No. HP / Email

SKRINING: SKRINING KEBUGARAN JASMANI

1. Metode Pengujian Kebugaran

Rockport (Jalan/Lari 1.6 KM)Jalan 6 Menit (Lansia)

2. Waktu Tempuh (Menit:Detik) / Jarak Tempuh (Meter)

2. Waktu Tempuh (Menit:Detik) / Jarak Tempuh (Meter)

3. Denyut Nadi setelah Tes (kali per menit)

3. Denyut Nadi setelah Tes (kali per menit)

Apakah Anda memiliki keluhan fisik (sesak napas/nyeri dada) saat tes?

Ada (Sesak napas berat/nyeri dada)Tidak Ada

EVALUASI TINGKAT KEBUGARAN (MNA / SINGLE TEST)

Hasil Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani

Hasil Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani

REKOMENDASI OLAHRAGA INDIVIDU (OTOMATIS)

Frekuensi Latihan

Frekuensi Latihan

Intensitas Latihan

Intensitas Latihan

Durasi Latihan

Durasi Latihan

Tipe Latihan Fisik

Tipe Latihan Fisik

HASIL SKRINING & EVALUASI

Hasil / Skor Akhir

Hasil / Skor Akhir

Interpretasi / Saran Medis

Interpretasi / Saran Medis