Lewati ke konten utama

In­stru­men Skri­ning Ke­se­hatan Jiwa

Self-​Reporting Questionnaire-​20

Nama: . ..

Tang­gal La­hir/Usia: . Laki-​Laki/Pe­rem­puan Ala­mat: ..

No. Telp: .

Pe­tun­juk: Ba­ca­lah pe­tun­juk ini se­lu­ruh­nya se­be­lum mu­lai meng­isi. Per­ta­nyaan ber­i­kut ber­hu­bungan de­ngan ma­sa­lah yang mung­kin meng­ganggu Anda se­lama 30 hari ter­a­khir. Apa­bila Anda meng­ang­gap per­ta­nyaan itu Anda alami da­lam 30 hari ter­a­khir, ber­i­lah tanda si­lang (X) pada ko­lom Y (ber­arti Ya). Se­ba­lik­nya, Apa­bila Anda meng­ang­gap per­ta­nyaan itu ti­dak Anda alami da­lam 30 hari ter­a­khir, ber­i­lah tanda si­lang (X) pada ko­lom T (Ti­dak). Jika Anda ti­dak ya­kin ten­tang ja­wab­an­nya, ber­i­lah ja­waban yang pa­ling se­suai di an­tara Y dan T. Kami te­gas­kan bahwa ja­waban Anda ber­si­fat ra­ha­sia dan akan di­gu­na­kan ha­nya un­tuk mem­bantu pe­me­cahan ma­sa­lah Anda.

NO

Per­ta­nyaan

Y

T

1

Apa­kah Anda se­ring me­rasa sa­kit ke­pala?

2

Apa­kah Anda ke­hi­langan nafsu ma­kan?

3

Apa­kah ti­dur Anda ti­dak nye­nyak?

4

Apa­kah Anda mu­dah me­rasa ta­kut?

5

Apa­kah Anda me­rasa ce­mas, te­gang, atau kha­wa­tir?

6

Apa­kah ta­ngan Anda ge­me­tar?

7

Apa­kah Anda meng­a­lami gang­guan pen­cer­naan?

8

Apa­kah Anda me­rasa su­lit ber­pi­kir jer­nih?

9

Apa­kah Anda me­rasa ti­dak ba­ha­gia?

10

Apa­kah Anda le­bih se­ring me­na­ngis?

11

Apa­kah Anda me­rasa su­lit un­tuk me­nik­mati ak­ti­vi­tas sehari-​hari?

12

Apa­kah Anda meng­a­lami ke­su­litan un­tuk meng­am­bil ke­pu­tusan?

13

Apa­kah ak­ti­vi­tas/tu­gas sehari-​hari Anda ter­beng­ka­lai?

14

Apa­kah Anda me­rasa ti­dak mampu ber­pe­ran da­lam ke­hi­dupan ini?

15

Apa­kah Anda ke­hi­langan mi­nat ter­ha­dap ba­nyak hal?

16

Apa­kah Anda me­rasa ti­dak ber­harga?

17

Apa­kah Anda mem­pu­nyai pi­kiran un­tuk meng­a­khiri hi­dup Anda?

18

Apa­kah Anda me­rasa le­lah se­pan­jang waktu?

19

Apa­kah Anda me­rasa ti­dak enak di pe­rut?

20

Apa­kah Anda mu­dah le­lah? WHO - AS­SIST V3.1

Pertanyaan-​pertanyaan ber­i­kut ini me­na­nya­kan ten­tang peng­a­laman Anda meng­gu­na­kan al­ko­hol, pro­duk tem­ba­kau, dan zat adik­tif la­in­nya se­u­mur hi­dup Anda dan da­lam tiga bu­lan ter­a­khir. Zat-​zat ini da­pat di­ro­kok, di­telan, di­h­i­sap, di­hi­rup, atau di­sun­tik (tun­juk­kan kartu res­pons).

Be­be­rapa zat da­lam daf­tar bisa di­re­sep­kan oleh dok­ter (se­perti am­fe­ta­min, se­da­tif, obat anti nyeri). Un­tuk wa­wan­cara ini, kami ti­dak akan men­ca­tat obat­obat yang Anda gu­na­kan se­perti yang di­ten­tukan oleh dok­ter Anda. Mes­ki­pun de­mi­kian, bila Anda meng­gu­na­kan obat-​obat ter­se­but un­tuk alasan-​alasan se­lain dari ke­ten­tuan, atau meng­gu­na­k­an­nya le­bih se­ring, atau pada do­sis yang le­bih tinggi da­ri­pada yang di­ten­tukan, atau de­ngan cara yang ti­dak se­ha­rus­nya, mo­hon be­ri­tahu saya.

Wa­lau­pun kami juga ter­ta­rik un­tuk me­nge­ta­hui ten­tang peng­gu­naan obat-​obat ile­gal Anda, ya­kin­lah bahwa in­for­masi peng­gu­naan ter­se­but akan di­per­la­ku­kan sa­ngat ra­ha­sia.

CA­TATAN PEN­TING:

Klien yang per­nah me­nyun­tik obat-​obatan da­lam tiga bu­lan te­rah­kir ha­rus di­ta­nya­kan me­nge­nai pola me­nyun­tik­nya se­lama pe­ri­ode ini, un­tuk me­nen­tu­kan ting­kat ri­si­ko­nya dan in­ter­vensi ter­baik.

Pola Me­nyun­tik Pan­duan In­ter­vensi

Em­pat hari per bu­lan, rata-​rata, se­lama tiga bu­lan ter­a­khir atau ku­rang

In­ter­vensi

sing­kat

ter­ma­suk kartu me­nyun­tik

Ri­siko

Le­bih dari em­pat hari per bu­lan, rata-​rata, se­lama tiga bu­lan ter­a­khir

Ases­men lan­jutan dan

peng­o­batan yang le­bih in­ten­sif

BA­GAI­MANA CARA MENG­HI­TUNG SKOR SPE­CI­FIC SUB­STANCE IN­VOL­VE­MENT (SSI)

Un­tuk masing-​masing zat (a. sam­pai j.) jum­lah­kan se­mua skor yang di­da­pat dari per­ta­nyaan 2 sam­pai 7. Ja­ngan ikut­kan ha­sil dari P1 ata­u­pun P8 da­lam skor ini. Con­toh, skor un­tuk ka­na­bis (ganja) di­jum­lah­kan dari: P2c + P3c + P4c + P5c + P6c + P7c

Per­ha­ti­kan bahwa P5 un­tuk tem­ba­kau ti­dak di­beri kode, dan yang di­jum­lah­kan ha­nya per­ta­nyaan: P2a + P3a + P4a + P6a + P7a

JE­NIS IN­TER­VENSI DI­TEN­TUKAN OLEH SKOR SSI PA­SIEN

Ca­tatan

Skor

SSI

Ti­dak ada In­ter­vensi

In­ter­vensi sing­kat

Peng­o­batan yang le­bih in­ten­sif *

a.Tem­ba­kau

0 - 3

4 - 26

27+

b.Mi­numan

ber­al­ko­hol

0 - 10

11 - 26

27+

c.Ka­na­bis

0 - 3

4 - 26

27+

d.Ko­kain

0 - 3

4 - 26

27+

e.Sti­mu­lan je­nis

am­fe­ta­min

0 - 3

4 - 26

27+

f.In­ha­lan­sia

0 - 3

4 - 26

27+

g.Se­da­tiva atau obat ti­dur

0 - 3

4 - 26

27+

h.Ha­lu­si­no­gen

0 - 3

4 - 26

27+

i.Opi­oid

0 - 3

4 - 26

27+

j.Zat-​lain:

0 - 3

4 - 26

27+

Se­ka­rang gu­na­kan KARTU UM­PAN BA­LIK AS­SIST un­tuk mem­be­ri­kan klien in­ter­vensi

sing­kat.