FOR­MU­LIR PENG­KA­JIAN NUT­RISI

waspada

Kami ti­dak me­nyim­pan data isian Anda. Si­lah­kan do­wn­load file .pdf yang di-ge­ne­rate di ba­wah jika di­per­lu­kan.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap *

Nama Lengkap

is a required property

NIK (16 Digit) *

NIK (16 Digit)

is a required property

Tanggal Lahir *

Tanggal Lahir *

is a required property

Usia

Usia

Jenis Kelamin *

Laki-lakiPerempuan

is a required property

No. HP / Email

No. HP / Email

SKRINING: MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

1. Apakah asupan makanan berkurang dalam 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu makan/masalah pencernaan?

Normal (Skor: 2)Sedang (Skor: 1)Berat (Skor: 0)

2. Kehilangan berat badan selama 3 bulan terakhir?

Tidak ada (Skor: 3)Rendah (Skor: 2)Sedang (Skor: 1)Tidak tahu (Skor: 0)

3. Kemampuan mobilitas sehari-hari?

Mandiri (Skor: 2)Bisa keluar rumah (Skor: 1)Terbatas di kasur/kursi (Skor: 0)

4. Mengalami stres psikologis akut atau penyakit berat dalam 3 bulan terakhir?

Tidak (Skor: 2)Ya (Skor: 0)

5. Masalah neuropsikologis (demensia/depresi)?

Sehat (Skor: 2)Demensia ringan (Skor: 1)Demensia berat/depresi (Skor: 0)

6. INDEKS MASSA TUBUH (IMT) (MNA)

Berat Badan (Kg)

Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan (Cm)

Tinggi Badan (Cm)

Nilai IMT (Kg/m²)

Nilai IMT (Kg/m²)

Skor IMT (Otomatis)

Skor IMT (Otomatis)

HASIL SKRINING & EVALUASI

Hasil / Skor Akhir

Hasil / Skor Akhir

Interpretasi / Saran Medis

Interpretasi / Saran Medis