PENG­KA­JIAN NUT­RISI (SHORT-​FORM MNA)

No

Pe­a­pisan

To­ols

Ni­lai

Skor

**a.**Apa­kah ada pe­nu­runan asupan ma­kanan da­lam jangka waktu 3 bu­lan oleh ka­rena ke­hi­langan nafsu ma­kan, ma­sa­lah pen­cer­naan, ke­su­litan me­ne­la­na­tau me­ngu­nyah?

Nafsu ma­kan yang sa­ngat ber­ku­rang

0

Nafsu ma­kan se­di­kit ber­ku­rang (se­dang)

1

Nafsu ma­kan bi­asa saja

2

**b.**Pe­nu­runan­be­rat ba­dan da­lam 3 bu­lan­ter­ka­hir

Pe­nu­runan be­rat ba­dan le­bih dari 3 kg

0

Ti­dak tahu

1

Pe­nu­runan be­rat ba­dan 1-3 kg

2

Ti­dak ada pe­nu­runan be­rat ba­dan

3

**c.**Mo­bi­li­tas

Ha­rus ber­ba­ring di tem­pat ti­dur atau meng­gu­na­kan kursi roda

0

Bisa ke­luar dari tem­pat ti­dur atau kursi roda, te­tapi ti­dak bisa ke­luar ru­mah

1

Bisa ke­luar ru­mah

2

**d.**Men­de­rita stress psi­ko­lo­gis/pe­nya­kit akut da­lam 3 bu­lan ter­a­khir:

Ya

0

Ti­dak

2

**e.**Ma­sa­lah neu­rop­si­ko­logi

De­men­sia be­rat atau dep­resi be­rat

0

De­men­sia ri­ngan

1

Ti­dak ada ma­sa­lah psi­ko­lo­gis

2

**f.**In­deks Massa Tu­buh (IMT) be­rat ba­dan da­lam kg/tinggi ba­dan da­lam

IMT < 19

0

IMT 19 - < 21

1

IMT 21 - < 23

2

IMT 23 atau le­bih

3

Skor PE­NA­PISAN (Sub­to­tal mak­si­mum 14 poin)

Skor > 12 nor­mal, ti­dak be­re­siko ti­dak perlu me­leng­kapi peng­ka­jian

Skor < 11 ke­mung­kinan mal­nut­risi lan­jut­kan peng­ka­jian