Lewati ke konten utama

FOR­MU­LIR SKRI­NING GE­JALA TBC DAN PE­NYA­KIT PER­NA­PASAN LA­IN­NYA

WA­JIB DI­ISI OLEH PE­TU­GAS

info

Kami ti­dak me­nyim­pan data isian Anda. Si­lah­kan do­wn­load file .pdf yang di-ge­ne­rate di ba­wah jika di­per­lu­kan.

Identitas

is a required property

Jenis Kelamin

is a required property

PE­ME­RIK­SAAN BE­RAT BA­DAN DAN TINGGI BA­DAN
Be­rat ba­dan . KgTinggi Ba­dan . cmIMT Kg/m2

Un­tuk Pe­rem­puan:

  • Ku­rus: < 17 Kg/m2
  • Nor­mal: 17 - 23 Kg/m2
  • Ke­ge­mukan: 23 - 27 Kg/m2
  • Obe­si­tas: > 27 Kg/m2

Un­tuk Laki-​laki:

  • Ku­rus: < 18 Kg/m2
  • Nor­mal: 18 - 25 Kg/m2
  • Ke­ge­mukan: 25 - 27 Kg/m2
  • Obe­si­tas: > 27 Kg/m2
PE­ME­RIK­SAAN RI­WA­YAT KON­TAK TBC
  • Ya, se­but­kan je­nis kon­tak TBC (TBC paru bak­te­ri­o­lo­gis/ kli­nis/eks­tra­paru)*ling­kari yang di­pi­lih
  • Ti­dak
FAK­TOR RI­SIKO
Per­nah ter­di­ag­nosa/ ber­o­bat TBC Ya, ka­pan? . Ti­dak
Per­nah ber­o­bat TBC tapi per­nah ti­dak tun­tas Ya Ti­dak
Mal­nut­risi Ya Ti­dak
Me­ro­kok /Pe­ro­kok Pa­sif Ya Ti­dak
Ri­wa­yat DM/Ken­cing Ma­nis Ya Ti­dak
ODHIV Ya Ti­dak
Lan­sia > 65 ta­hun Ya Ti­dak
Ibu Ha­mil (Ti­dak di­re­ko­men­da­si­kan un­tuk pe­me­rik­saan Skri­ning X-​Ray) Ya Ti­dak
Warga Bi­naan Pe­ma­sya­ra­katan (WBP) Ya Ti­dak
Ting­gal di­wi­la­yah pa­dat ku­muh mis­kin Ya Ti­dak
PE­ME­RIK­SAAN FOTO TO­RAKS

  • Ab­nor­ma­li­tas TBC

  • Ab­nor­ma­li­tas Bu­kanTBC

  • Nor­mal

SKRI­NING GE­JALA
Ge­jala TBCYaTi­dak
Ba­tuk (se­mua ben­tuk ba­tuk tanpa me­li­hat du­rasi)
BB tu­run tanpa pe­nye­bab je­las/BB ti­dak naik/nafsu ma­kan tu­run
De­mam yang ti­dak di­ke­ta­hui pe­nye­bab­nya
Ber­ke­ri­ngat ma­lam hari tanpa ke­gi­atan
Ge­jala Pe­nya­kit Per­na­pasan La­in­nya, se­but­kan (se­perti pi­lek/flu, sa­kit teng­go­rokan dll) ..
HA­SIL SKRI­NING GE­JALA TBC DAN PE­NYA­KIT PER­NA­PASAN LA­IN­NYA
Ti­dak Ada ge­jalaAda ge­jala TBCAda Ge­jala Pe­nya­kit Per­na­pasan La­in­nya
Tang­gal Skri­ning: ...
Pe­me­riksa, Pe­serta,