FOR­MU­LIR SKRI­NING GE­JALA TBC DAN PE­NYA­KIT PER­NA­PASAN LA­IN­NYA

WA­JIB DI­ISI OLEH PE­TU­GAS

waspada

Kami ti­dak me­nyim­pan data isian Anda. Si­lah­kan do­wn­load file .pdf yang di-ge­ne­rate di ba­wah jika di­per­lu­kan.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap *

Nama Lengkap

is a required property

NIK (16 Digit) *

NIK (16 Digit)

is a required property

Tanggal Lahir *

Tanggal Lahir *

is a required property

Usia

Usia

Jenis Kelamin *

Laki-lakiPerempuan

is a required property

No. HP / Email

No. HP / Email

PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI (BB / TB)

Berat Badan (kg)

Berat Badan (kg)

Tinggi Badan (cm)

Tinggi Badan (cm)

Indeks Massa Tubuh (IMT)

Indeks Massa Tubuh (IMT)

Klasifikasi IMT

Klasifikasi IMT

PEMERIKSAAN RIWAYAT KONTAK & FAKTOR RISIKO

Pernah kontak erat/serumah dengan penderita TBC aktif?

YaTidak

Pernah terdiagnosa / berobat TBC sebelumnya?

YaTidak

Pernah berobat TBC tapi tidak tuntas?

YaTidak

Mengalami Malnutrisi?

YaTidak

Merokok / Perokok Pasif?

YaTidak

Memiliki riwayat Diabetes Melitus / Kencing Manis?

YaTidak

Status ODHIV?

YaTidak

Lansia > 65 tahun?

YaTidak

Ibu Hamil?

YaTidak

Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP)?

YaTidak

Tinggal di wilayah padat, kumuh, atau miskin?

YaTidak

PEMERIKSAAN FOTO TORAKS

Hasil Foto Rontgen Toraks

NormalAbnormalitas TBCAbnormalitas Bukan TBC

SKRINING GEJALA TBC & PERNAPASAN

1. Batuk (semua bentuk batuk tanpa melihat durasi)?

YaTidak

2. BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan turun?

YaTidak

3. Demam yang tidak diketahui penyebabnya?

YaTidak

4. Berkeringat malam hari tanpa kegiatan?

YaTidak

5. Gejala Penyakit Pernapasan Lainnya, sebutkan (seperti pilek/flu, sakit tenggorokan, sesak)

5. Gejala Penyakit Pernapasan Lainnya, sebutkan (seperti pilek/flu, sakit tenggorokan, sesak)

HASIL SKRINING & REKOMENDASI

Hasil Skrining

Hasil Skrining

Rekomendasi Medis

Rekomendasi Medis